Hospice - Palliative Care
มิติใหม่เชื่อมสาธารณสุขไทยไร้รอยต่อ

นับว่าคุ้มค่ากับการต้องฝ่ารถติดข้ามเมืองเพื่อไปร่วมงานประชุมวิชาการเรื่อง “Hospice - Palliative Care : มิติใหม่เชื่อมสาธารณสุขไทยไร้รอยต่อ” ณ โรงแรมเซ็นทราศูนย์ราชการ แจ้งวัฒนะ ซึ่งกรมการแพทย์ สช. และสมาคมวิชาชีพต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นสภาการพยาบาล สมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย เป็นต้น ร่วมกันจัดขึ้นในวันที่ ๒๔-๒๖ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๙

การประชุมเป็นเรื่องสืบเนื่องจากการประกาศนโยบายพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในโรงพยาบาลรัฐเมื่อปีก่อน (อ่านเรื่อง “นโยบายตายดี” ได้ในอาทิตย์อัสดง ฉบับที่ ๒๔) เพื่อให้ฝ่ายผู้ปฏิบัติงานและฝ่ายนโยบายได้มาร่วมแลกเปลี่ยนทำความเข้าใจกัน สร้างเครือข่าย และนำเสนอผลศึกษาหรือตัวอย่างความสำเร็จในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายตามจุดต่างๆ

ช่วงเช้าของวันแรก อธิบดีกรมการแพทย์ นพ.สุพรรณ ศรีธรรมมา กับรองปลัดกระทรวงสาธารณสุข พญ.ประนอม คำเที่ยง กล่าวถึงทิศทางและนโยบายเรื่องการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในอนาคต เป็นเรื่องดีที่ได้ยินรองปลัดฯ กล่าวว่า ปัจจุบันฝ่ายนโยบายเริ่มสื่อสารกับฝ่ายปฏิบัติมากกว่าที่ผ่านมา ทำให้มีความเข้าใจสถานการณ์เรื่องการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองมากขึ้น มีการกล่าวถึงการแก้ไขกฎหมายเรื่องการเข้าถึงยาแก้ปวดอย่างเช่น มอร์ฟีน ซึ่งจำเป็นต่อการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายมาก แต่ติดขัดเรื่องเป็นยาเสพติดตามกฎหมายอยู่ ซึ่งถือเป็นความก้าวหน้าที่สำคัญ แม้ว่ารองปลัดฯ จะยอมรับว่าการดำเนินงานยังมีความล่าช้าอยู่ไม่น้อยก็ตาม

ช่วงบ่าย มีการแบ่งห้องพูดคุยหัวข้อหลายเรื่อง ที่น่าสนใจคือ “การมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย” โดยมีตัวอย่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่ชุมชนมีส่วนร่วมอย่างเข้มแข็งจากในประเทศคือ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช กุฉินารายณ์ กาฬสินธุ์ และจากต่างประเทศคือ รัฐเกราลา ซึ่งมีแนวคิดหลักว่าให้ชุมชนเป็นหลักในการดูแล ทีมสุขภาพเป็นเพียงแค่ช่วยเสริม (อ่าน “การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยชุมชน ความท้าทายของสังคมไทย” ในอาทิตย์อัสดงฉบับที่ ๗) ประเด็นสำคัญที่ นพ.สิริชัย นามทรรศนีย์ และดร.สุเรช กุมาร เห็นตรงกันคือ จะไม่วางโครงสร้างก่อนว่าชุมชนต้องทำอะไร แต่ใช้ปัญหาที่เกิดจริงเป็นตัวตั้ง แล้วให้ชุมชนเข้ามาร่วมออกแบบการแก้ปัญหา แล้วเรียนรู้ไปด้วยกัน

ปิดท้ายวันแรกด้วยการอภิปรายหัวข้อ “การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาลถึงบ้าน” โดยยกตัวอย่างความสำเร็จของโรงพยาบาลระดับต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น รพ.สต. (คลองพระอุดม) โรงพยาบาลชุมชน (เขาย้อย) และโรงพยาบาลศูนย์ (สระบุรี) ซึ่งมีจุดเด่นแตกต่างกันไป และจากการศึกษาวิจัยเรื่องดังกล่าวใน ๕ ภูมิภาค มีข้อค้นพบที่น่าสนใจ เช่น การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ยังมีแนวปฏิบัติที่ไม่ชัดเจน เพราะความเข้าใจเรื่องผู้ป่วยระยะท้ายของบุคลากรสุขภาพไม่ตรงกัน ทำให้การเข้าสู่ระบบล่าช้า รพ.สต. ซึ่งอยู่ในชุมชนและใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่สุดกลับไม่มีการเก็บยาดังกล่าว โรงพยาบาลชุมชนมีเพียงบางชนิด ส่วนโรงพยาบาลศูนย์ซึ่งอยู่ไกลกลับมีครบ ทำให้การเข้าถึงยาเป็นไปอย่างยากลำบาก เพราะมีข้อจำกัดในเรื่องกฎหมาย นำไปสู่การออกแบบระบบที่มีข้อจำกัดมากตามไปด้วย และทำให้บุคลากรมีความรู้ความเข้าใจน้อย เพราะไม่อยากเข้าไปเกี่ยวข้อง (อ่าน “ปวด ใครคิดว่าไม่สำคัญ” ในอาทิตย์อัสดงฉบับที่๑๒)

วันที่สอง การอภิปรายเรื่อง “การปรับปรุงการเข้าถึงบริการดูแลแบบประคับประคอง (Improving access to palliative care)” ทำได้เห็นรายละเอียดการทำงานของโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ตามปรัชญา “การดูแลแบบประคับประคองเป็นเรื่องของทุกคน” โดยผสมผสานในการดูแลคนไข้ทุกหน่วยของโรงพยาบาล และพัฒนาการทำงานเชิงเครือข่ายของโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ โดยมุ่งหวังให้เกิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในชุมชนด้วย

อีกเรื่องที่น่าติดตามอย่างมากคือ การดูแลแบบประคับประคองในเขตเมือง (How to provide palliative care in urban area?) เนื่องจากการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายจำต้องเดินทางไปๆ มาๆ ระหว่างบ้านกับโรงพยาบาล โดยเรามักได้ยินว่าในชนบทจะมีระบบการดูแลผู้ป่วยที่บ้านรองรับพอสมควร ไม่ว่าจะเป็นหน่วยสุขภาพปฐมภูมิ อสม. หรือชุมชนเอง ทำให้ผู้ป่วยไม่ถูกทอดทิ้ง ต่างจากในเมืองซึ่งต่างคนต่างอยู่มากกว่า แต่การประชุมทำให้เราได้เห็นการทำงานของระบบบริการแบบประคับประคองในเขตเมือง ซึ่งมักไม่เป็นที่รับรู้กันแพร่หลายสักเท่าไหร่ เช่น หน่วยการพยาบาลต่อเนื่องของโรงพยาบาลศิริราชที่มีการประสานเครือข่ายติดตามผู้ป่วยถึงครัวเรือน และศูนย์บริการสาธารณสุข วัดธาตุทอง ที่ติดตามดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย พร้อมกับการสร้างความสุข ความรัก ความอบอุ่น ในครอบครัวของผู้ป่วยจนวาระสุดท้าย การริเริ่มฮอสพิซของมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ซึ่งจะให้บริการผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างเต็มรูปแบบ นับเป็นความหวังให้กับคนเมืองที่ไม่ใช่คนร่ำรวยว่า จะมีระบบที่มาคอยช่วยเหลือดูแลพวกเขาในวาระสุดท้ายบ้างพอสมควร

วันสุดท้าย เป็นเรื่องสืบเนื่องจากสองวันแรก คือ “การเข้าถึงยาระงับปวด หรือ Opioid Availability” โดย ศ.เจมส์ เคลียร์ลี (Prof. James Clearly) จากองค์การอนามัยโลก นพ.ชูชัย สอนชำนิ จากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และนายมรกต จรูญวรรธนะ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ร่วมกันอภิปรายถึงการเข้าถึงยาระงับปวดในประเทศต่างๆ และในประเทศไทย เพราะการบรรเทาความเจ็บปวดของผู้ป่วยระยะท้ายของชีวิต เป็นแนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองที่สำคัญ ต้องมีระบบที่ทำให้ผู้ป่วยทุกกลุ่มต้องได้รับยาที่เหมาะสมภายใต้การดูแลของแพทย์

แต่ในประเทศไทยการเข้าถึงยาเพื่อบรรเทาการเจ็บปวดอย่างเหมาะสมยังมีจำนวนน้อย สาเหตุหนึ่งมาจากการแพทย์แบบประคับประคองยังไม่กระจายไปในทุกหน่วยบริการ และการเชื่อมประสานการจัดหายาระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องยังมีน้อยอยู่ รวมถึงญาติของผู้ป่วยยังกังวลถึงการเสพติดยาบรรเทาปวด และอาการข้างเคียงของการใช้ยา คิดว่ากำลังใช้สารเสพติดเหมือนการเสพยาบ้า หรือเฮโรอีน ซึ่งผิดกฎหมาย

หัวข้อท้ายสุดของการประชุม คือการรักษาที่ไม่เป็นประโยชน์ (Medical Futility) โดย ศ.แสวง บุญเฉลิมวิภาส จากมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ พญ.ฉันทนา หมอกเจริญพงศ์ จากสถาบันมะเร็งแห่งชาติ และนางประภัสสร พงศ์พันธุ์พิศาล มาพูดเรื่อง Living Will หรือ หนังสือแสดงเจตนาเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลในวาระสุดท้ายของชีวิต ซึ่งมีความพยายามผลักดันกันมาหลายปี แต่เกิดความเข้าใจคลาดเคลื่อนจนมีผู้นำเรื่องไปให้ศาลปกครองพิจารณา กระทั่งเมื่อกลางปีก่อน ศาลปกครองสูงสุดได้ออกมายืนยันแล้วว่า กฎหมายดังกล่าวถูกต้องตามกระบวนการได้มาและไม่นำไปสู่การการุณยฆาตอย่างที่หลายฝ่ายวิตกกังวลกันไป จึงถึงเวลาที่ถูกทุกฝ่ายควรจะต้องร่วมกันเดินหน้าผลักดันให้แพร่ขยายออกไปในวงกว้างที่สุดเสียที (อ่านเพิ่มเติมได้ใน "ปลายทางชีวิต จะลิขิตการรักษาอย่างไร" เพจ Peacefuldeath วันที่ ๑๐ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๙)

“สักวันทุกคนต้องตาย เหมือนใบไม้ที่ต้องร่วงหล่น” ทุกคนย่อมมีสิทธิเสรีภาพ เลือกจะตายแบบไหน จะตายที่ไหน ขณะก่อนตายอยากให้มีใครอยู่ใกล้บ้าง เลือกจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีก่อนตายอย่างไร หากไม่ต้องการให้ญาติเป็นคนตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาในขณะที่ป่วยหมดสติ ทุกคนควรศึกษาทำความเข้าใจการทำหนังสือแสดงเจตนาฯ (Living Will) แล้วนำไปฝากในทะเบียนผู้ป่วยของโรงพยาบาลที่ใช้บริการ แล้วผู้ป่วยจะได้รับการดูแลแบบประคับประคองจนถึงนาทีสุดท้าย