ปัญหาและทางแก้
ของการรักษาแบบประคับประคอง
ในไทยจากงานสร้างสุขปลายทาง
ครั้งที่ 3

งานสร้างสุขที่ปลายทางครั้งที่ 3 จัดขึ้นเมื่อวันที่ 20-21 กุมภาพันธ์ 2563 ที่ผ่านมา โดยสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) จับมือกับภาคีเครือข่ายเพื่อยกระดับความเข้าใจสิทธิการตายตามธรรมชาติและการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยระยะสุดท้ายตามมาตรา 12 แห่ง พ.ร.บ.สุขภาพฯ ผ่านเวทีเสวนา “สานพลังขับเคลื่อนสิทธิมาตรา 12 สู่ระบบบริการแบบประคับประคอง” ซึ่งมีคุณสิทธิชัย หยุ่นเป็นผู้ดำเนินรายการ และผู้ที่เป็นเสาหลักในทีมผลักดันกฎหมายมาตรา 12 ซึ่งเป็นกฎหมายที่เป็นเสมือนรากแก้วของวงการ Palliative care อย่างศาสตราจารย์แสวง บุญเฉลิมวิภาส และผู้บุกเบิกงานด้านการดูแลผู้ป่วยมากกว่า 10 ปี อย่างรองศาสตราจารย์แพทย์หญิง ศรีเวียง ไพโรจน์กุลเข้าร่วมเสวนา

งานเสวนาดังกล่าวเป็นเสมือนการยืนยันว่า ต้นกล้าที่ชื่อ “การรักษาแบบประคับประคอง” ได้เติบใหญ่ขึ้นมากแล้วในสังคมไทย ขยายกิ่งก้านในองค์กรภาครัฐระดับภูมิภาค ระดับชุมชน รวมถึงเครือข่ายหลายองค์กรทว่าแม้ต้นจะสูงใหญ่ขึ้นมากกว่าเดิม แต่ก็ใช่ว่ากิ่งก้านจะแข็งแรงหรือสมบูรณ์พร้อม เพราะความเป็นจริงแล้ว ยังมีอุปสรรคความท้าทายในวงการรักษาแบบประคับประคองของเมืองไทย ซึ่งผู้ร่วมเสวนาทั้งสองท่านได้นำเสนออุปสรรคและทางแก้ของการรักษาแบบประคับประคองในไทยไว้น่าสนใจ ดังนี้

ศาสตราจารย์แสวง บุญเฉลิมวิภาส กล่าวถึงอุปสรรคสำคัญประการหนึ่งว่า แพทย์หลายคนรู้สึกกังวลใจว่า การทำตามกฎหมายมาตรา 12 อาจเป็นเรื่องผิดกฎหมาย เพราะเข้าใจว่า มันเป็นการกระทำที่ขัดต่อจริยธรรมวิชาชีพ ทอดทิ้งผู้ป่วย หรือเป็นการทำให้ผู้ป่วยจบชีวิต การุณยฆาตหรืออะไรทำนองนั้น

“แต่ความจริงแล้วไม่ได้เป็นแบบนั้นเลย ซึ่งเรื่องนี้ศาลปกครองได้ยืนยันถึงเจตนาของกฎหมายมาตรา 12 นี้แล้วว่า ไม่ได้เกิดขึ้นด้วยมีเจตนาเร่งผู้ป่วยให้ตายหรือช่วยให้ตาย แต่เป็นการช่วยให้ผู้ป่วยจากโลกใบนี้ไปตามธรรมชาติอย่างสงบสุขต่างหาก” และศาสตราจารย์แสวงยังเน้นว่า การทำตาม Living will ของผู้ป่วยเป็นเรื่องที่ไม่ผิดกฎหมาย ความจริงในช่วงที่ผมเขียนกฎหมายได้ระบุไว้อย่างชัดเจนแล้วว่า เมื่อไหร่ที่บุคลากรทางการแพทย์ทำตามพินัยกรรมชีวิตมิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นการผิด ความจริงเขียนแค่นี้ก็พอแล้ว แต่มีคนกังวลมากเลยใส่พ่วงท้ายไปด้วยว่า และให้พ้นจากการรับผิดทั้งปวง

หากแพทย์ยังมีความกังวลใจอยู่ หนังสือชื่อ “ สิทธิปฏิเสธการรักษาในระยะท้ายของชีวิตกับปัญหาในทางปฏิบัติ ” นั้นอาจช่วยให้ความกังวลใจทั้งหลายคลายลงได้ เพราะในหนังสือนี้มีเนื้อหาสาระสำคัญของงานเสวนาที่มีทั้งหมอและนักกฎหมายพูดคุยเรื่องสิทธิการตาย พินัยกรรมชีวิตและเจาะจงเรื่องความกังวลใจของแพทย์โดยเฉพาะ ศาสตราจารย์แสวงยังเสนอทางแก้ปัญหาเรื่องนี้ในเชิงโครงสร้างเพิ่มเติมว่า ในทุกๆ โรงพยาบาลควรตั้งคณะกรรมการจริยธรรมขึ้นมาคอยตอบข้อขัดแย้งต่างๆ เช่น เรื่องการถอดท่อช่วยหายใจ เป็นต้น

รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงศรีเวียง ไพโรจน์กุล หัวหน้าศูนย์การุณรักษ์ (ศูนย์ดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง) โรงพยาบาลศรีนครินทร์คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น กล่าวถึงอุปสรรคอีกประการของระบบการรักษาแบบประคับประคองคือ แพทย์ส่วนใหญ่ยังขาดความเข้าใจเรื่องการรักษาแบบประคับประคอง Palliative Care อยู่มาก เพราะยังยึดมั่นในปรัชญาของแพทย์เรื่องการยื้อชีวิตมนุษย์ให้อยู่บนโลกนานที่สุด โดยลืมไปว่า วาระสุดท้ายของผู้ป่วยจะหมดลมหายใจอย่างสงบสุขหรือทุกข์ทรมาน ยกตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ซึ่งเป็นโรงเรียนแพทย์ เวลาเข้าไปใน ICU จะเห็นเลยว่าคนไข้ที่เป็นมะเร็งระยะสุดท้ายอายุ 80 - 90 ปี นอนติดเตียง แต่ยังถูกใส่ท่อช่วยหายใจ เครื่องพยุงชีพ คุณหมอส่วนใหญ่ไม่รู้จริงๆ ว่า จะดูแลให้คนไข้สุขสบายในลักษณะของการรักษาแบบประคับประครองจะทำอย่างไร เขาก็ทำตามในแบบฉบับของเขาเรื่อยๆ ให้ยาปฏิชีวนะ ใส่เครื่องช่วยหายใจ ยื้อชีวิต สุดท้ายก็จบชีวิตในสภาพนั้นซึ่งไม่มีความสบายเลย

“ในหลักสูตรการเรียนการสอนของแพทย์ไม่มีการบรรจุเรื่องการรักษาแบบประคับประคองที่มากเพียงพอ ทั้งที่สิ่งที่ควรเป็นคือ นักศึกษาแพทย์ต้องเรียนรู้การรักษาแบบประคับประครองโดยเฉพาะ การกลับไปปรับหลักสูตรให้แพทย์เรียนรู้เรื่องการรักษาแบบประคับประคองจึงเป็นเรื่องที่สำคัญ”

คุณสุทธิชัย หยุ่น ผู้ดำเนินรายการเวทีเสวนาได้ให้ข้อเสนอแนะที่น่าสนใจเอาไว้ว่า
“บางทีทางออกของปัญหานี้อาจเป็นการสร้างความตระหนักให้นักเรียนแพทย์ อาจเริ่มต้นง่ายๆ โดยการให้แพทย์ทั้งหลายได้ลองทำพินัยกรรมชีวิตดูสักเล่มหนึ่ง”

ฮอสพิซ (Hospice) ในต่างประเทศนั้น เป็นคำใช้เรียกสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยเฉพาะ มีการคาดการณ์กันว่า แรกสุดของ ฮอสพิซเกิดขึ้นมาในช่วงยุคสงครามครูเสด กำเนิดและเติบโตภายใต้บริบทของศาสนามาอย่างยาวนานนับสหัสวรรษ ในขณะที่ประเทศไทยกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายนี้เกิดขึ้นมาในช่วงทศวรรษเท่านั้นเอง (กฎหมายมาตรา 12 อยู่ในพ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ปี 2550) ดังนั้นฮอสพิซในประเทศไทยที่ถอดแบบมาจากต่างประเทศจริงๆ จึงมีจำนวนน้อยมาก อีกทั้งยังมีค่าใช้จ่ายสูงด้วยส่งผลให้เป็นปัญหาในผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่มีรายได้น้อย

อย่างไรก็ดีสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice) ไม่จำเป็นต้องถอดแบบมาจากต่างประเทศเสมอไปและแพทย์ไทยแก้ปัญหานี้เพียงพลิกฝ่ามือทีหนึ่งเท่านั้น

รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงศรีเวียง ไพโรจน์กุล กล่าวถึงการแก้ปัญหาเรื่องสถานที่และผู้ดูแลผู้ป่วย ฯ ว่า

“เมืองไทยกับฮอสพิซหรือโรงพยาบาลที่สร้างขึ้นมาเป็นเอกเทศเกิดขึ้นยากมาก เพราะต้องสร้างพื้นที่ขึ้นมาใหม่ ทำให้มีค่าใช้จ่ายสูง (ผู้มีรายได้น้อยจึงไม่สามารถเข้าถึงได้ - ผู้เขียน) ทว่าเรื่องสำคัญก็คือ ระบบเครือข่าย ( Network ) สุขภาพเมืองไทยแข็งแรงมาก ทั้งโรงพยาบาลจังหวัด ชุมชน ไปจนกระทั่งโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) เรามีทีมประคับประคอง (Palliativecare)ไปเยี่ยมบ้าน ในภาคอีสานเรามีผู้ดูแล (Carer) เยอะมาก ดังนั้นเราสามารถเติมองค์ความรู้ให้กับบุคลากรเพื่อดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้านได้ ซึ่งตรงกับความต้องการส่วนใหญ่ของผู้ป่วยด้วย

“แต่ภาคกลางเป็นบริบทที่แตกต่างกัน เพราะผู้ดูแลมีไม่มากพอจะเข้าถึงผู้ป่วยที่บ้านทุกแห่งได้ ในจุดหนึ่งเราอาจต้องยอมรับว่า โรงพยาบาลต้องมีวอร์ดการดูแลแบบประคับประคองโดยเฉพาะ เป็นพื้นที่สุดท้ายของผู้ป่วยให้จากโลกนี้ไปอย่างสงบ”

หากการรักษาแบบประคับประคองคือการเดินทาง ปัญหาเรื่องความกังวลใจของแพทย์ต่อมาตรา 12 หรือปัญหาความรู้ความเข้าใจต่อการรักษาแนวทางนี้ยังไม่มากเพียงพอ หรือปัญหาเรื่องสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ก็คงเหมือนภูเขา แม่น้ำ หรือทางขรุขระที่พวกเราต้องก้าวข้ามผ่านมันไป

แต่กระนั้นมันก็เป็นหลักฐานยืนยันอย่างดีว่า การรักษาแบบประคับประคองได้ออกเดินทางแล้วมิใช่หรือ ?

บุคคลสำคัญ : ศาสตราจารย์แสวง บุญเฉลิมวิภาส,รองศาสตราจารย์แพทย์หญิง ศรีเวียง ไพโรจน์กุล,สุทธิชัย หยุ่น