ถอดบทเรียนการประชุม Advance care planning 2019

ถอดบทเรียนการประชุม Advance care planning 2019

เมื่อวันที่ 29 มีนาคม 2562 ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ จ.ขอนแก่น และภาคีเครือข่ายได้จัดประชุมวิชาการหัวข้อ Advance care planning 2019 ณ สำนักงานกองทุนส่งเสริมสุขภาพ (สสส.) ผู้ร่วมงานส่วนใหญ่เป็นบุคลากรทางการแพทย์ และกลุ่มคนทำงานเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายกว่า 200 คนจากทั่วประเทศ รวมทั้งทีมสุขภาพจากประเทศสิงคโปร์ มาเลเซีย และไต้หวัน ร่วมเป็นวิทยากรแลกเปลี่ยนประสบการณ์ ซึ่งบทความนี้จะสรุปสาระสำคัญจากการประชุม ได้แก่ สถานการณ์ขับเคลื่อนการวางแผนสุขภาพระยะท้าย (Advance care planning) ในประเทศไทย กรณีศึกษาจากต่างประเทศ การขับเคลื่อนภาคสังคมและกฎหมาย และการทำงานระดับชุมชน

สถานการณ์ขับเคลื่อนงานวางแผนสุขภาพระยะท้าย (Advance care planning) ในประเทศไทย

รศ. พญ. ศรีเวียง ไพโรจน์กุล หัวหน้าศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ จ. ขอนแก่น ผู้ทำงานขับเคลื่อนการวางแผนสุขภาพระยะท้ายและการดูแลแบบประคับประคองในประเทศไทย กล่าวว่าผู้ป่วยโรคเรื้อรังเป็นผู้ป่วยที่ต้องใช้เวลารักษายาวนาน หากระบบสาธารณะสุขไม่มีการรักษาแบบประคับประคองที่ดีเพียงพอ ส่วนใหญ่จะถูกรักษาด้วยเครื่องพยุงชีพไปเรื่อยๆ โดยไม่ได้ทำให้หายขาดจากโรค ส่งผลให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานจากการรักษาเป็นเวลานาน ไม่สุขสบายในช่วงวาระสุดท้าย จ่ายค่ารักษาราคาแพง

สิ่งเหล่านี้เกิดขึ้นเพราะไม่มีการวางแผนสุขภาพ ผู้ป่วยไม่รู้สภาวะโรคตัวเอง ไม่ได้เตรียมตัวไว้ก่อนว่าจะจัดการอย่างไรกับอาการในระดับต่างๆ และทางเลือกรักษามีอะไรบ้าง เมื่ออาการวิกฤต ญาติจึงตัดสินใจส่งเข้าห้องฉุกเฉินอย่างเฉียบพลัน ผู้ป่วยเสียชีวิตในสภาพทุกข์ทรมานคาเครื่องพยุงชีพ โดยที่ไม่ใช่ความต้องการของผู้ป่วย ดังนั้น การคิดล่วงหน้าว่าหากป่วยเรื้อรังหรือป่วยระยะท้าย ต้องการการรักษาแบบใด มีมุมมองเกี่ยวกับคุณค่าชีวิตที่เหลืออย่างไร แล้วบอกให้ครอบครัวและทีมสุขภาพรับรู้ ก็จะช่วยป้องกันการรักษาที่ไม่ต้องการหรือไม่เกิดประโยชน์

รศ. พญ. ศรีเวียง กล่าวถึงความแตกต่างระหว่าง Advance care planning และ Advance directive ไว้ว่า Advance care planning (ACP) หรือการวางแผนสุขภาพระยะท้าย คือการที่ผู้ป่วยบอกแนวทางการรักษาระยะท้ายที่ต้องการกับทีมสุขภาพและครอบครัวเอาไว้ว่า หากตอนนั้นไม่มีสติ ไม่รับรู้ ต้องการให้ดูแลแบบใด เป็นแนวทางแต่ไม่ได้เป็นกฎหมาย ส่วน Advance directive (AD) หรือ Living will ซึ่งมีชื่อเรียกภาษาไทยหลายชื่อ เช่น หนังสือแสดงเจตนาเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลในวาระสุดท้าย พินัยกรรมชีวิต สมุดเบาใจ คือตัวเอกสารที่ผู้ป่วยบอกว่าในวาระสุดท้ายต้องการการรักษาอย่างไร มักเกี่ยวข้องกับเงื่อนไขการใช้เครื่องพยุงชีพต่างๆและแต่งตั้งคนที่ตัดสินใจแทน โดยถือเป็นเอกสารทางกฎหมาย

นอกจากนี้ จากผลสำรวจปี 2561 ของศูนย์การุณรักษ์ที่เก็บข้อมูลผู้ป่วยในโรงพยาบาลเครือข่ายการดูแลแบบประคับประคอง 14 แห่ง ทั่วประเทศ พบว่า
- ผู้ป่วยร้อยละ 18.7 เข้าเกณฑ์เป็นผู้ที่ควรได้รักษาแบบประคับประคอง ในกลุ่มนี้มีเพียงร้อยละ 17 เท่านั้นที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองตามที่ควรจะเป็น นอกนั้นต้องเข้าระบบรักษาแบบรุกรานด้วยเทคโนโลยีพยุงชีพ ทั้งที่ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคอง
- ผู้ป่วยร้อยละ 24.7 ที่ใส่เครื่องช่วยหายใจในหอผู้ป่วยทั่วไป มักเป็นผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉินแต่ไม่สามารถรักษาได้แล้วและไม่มีการวางแผนสุขภาพล่วงหน้า จึงต้องเข้าสู่การรักษาแบบนี้
- ผู้ป่วยที่ได้รับคำปรึกษาจากทีมประคับประคองสามารถวางแผนสุขภาพระยะท้ายได้สำเร็จถึงร้อยละ 88 แต่หากไม่ได้รับคำปรึกษาพบว่าทำสำเร็จเพียงร้อยละ 15
- ผู้ป่วยในห้องฉุกเฉินร้อยละ 45.7 เข้าเกณฑ์สมควรรักษาแบบประคับประคอง แต่ต้องอยู่ห้องฉุกเฉิน เพราะไม่มีการวางแผนสุขภาพมาก่อน ส่วนใหญ่ญาติเป็นผู้ตัดสินใจและต้องการให้รักษาด้วยเครื่องมืออย่างเต็มที่

สถานการณ์ดังกล่าวเป็นภาวะคุกคามระบบสุขภาพของประเทศไทย เพราะผู้ป่วยที่ถูกส่งมาห้องฉุกเฉินจำนวนมากเป็นผู้ป่วยระยะท้ายซึ่งใกล้เสียชีวิตจากภาวะโรคในเวลาไม่นาน ควรได้รับการดูแลให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีในช่วงที่เหลือ มากกว่าถูกยื้อชีวิตอย่างเต็มที่ด้วยเทคโนโลยีที่เกินจำเป็น ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานอยู่ในภาวะนั้น ดังนั้น ประเทศไทยต้องสร้างความตระหนักให้ประชาชนมีความรู้ในการวางแผนสุขภาพระยะท้าย และทีมสุขภาพต้องพัฒนาระบบการดูแลแบบประคับประคองให้มีคุณภาพดี เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ตรงกับความต้องการ ประหยัดค่าใช้จ่าย มีโอกาสตรึกตรองชีวิตตัวเอง ทำให้มีคุณภาพการตายที่ดี

รศ. พญ. ศรีเวียงได้รายงานความคืบหน้าในการส่งเสริม Advance care planning ประเทศไทย ไว้ว่า

1) มีแคมเปญรณรงค์ผ่านทีวีรายการนโยบายประชาชน ช่อง ThaiPBS (Public Advocacy) ให้โรงพยาบาลทั่วประเทศจัดให้มีการทำเอกสารแสดงเจตนาเลือกการรักษาระยะท้าย
2) มีเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง (Thai Palliative Care Network: TPCN) ศูนย์การรักษาแบบประคับประคอง 16 ศูนย์ทั่วประเทศ โดยผลักดันให้ทุกศูนย์มีหน่วยให้คำปรึกษาการวางแผนระยะสุดท้าย ในชื่อ “คลินิกเบาใจ”
3) มีมาตรฐานคุณภาพการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง (Quality Standards for Palliative Care) และคู่มือประเมินมาตรฐานด้วยตนเอง โดยมี 11 มาตรฐาน หนึ่งในนั้นคือการวางแผนสุขภาพระยะท้าย (Advance care planning)

บทเรียนจากต่างประเทศ : มาเลเซีย สิงคโปร์ ไต้หวัน

มาเลเซีย (บรรยายโดย Dr. Ednin Hamzah จากศูนย์ Hospis Malaysia)
มาเลเซียไม่มีรูปแบบการวางแผนสุขภาพระยะท้ายอย่างเป็นทางการหรือพัฒนาเป็นระบบ แต่ทีมสุขภาพหลายคนเห็นประโยชน์จากการวางแผนนี้ แพทย์บางคนพยายามคุยกับผู้ป่วยว่าต้องการให้ดูแลแบบไหนในวาระท้าย หลักสำคัญที่แพทย์พิจารณาคือ ผู้ป่วยสามารถสื่อสารความต้องการได้หรือไม่? สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการเป็นประเด็นสำคัญมากน้อยเพียงใด? และ การตัดสินใจนั้นจะถูกยอมรับหรือไม่?

ประเด็นละเอียดอ่อนในการวางแผนรักษาระยะท้ายในมาเลเซีย เกี่ยวข้องกับวัฒนธรรม ความเชื่อทางศาสนา เช่น ผู้ป่วยไม่ต้องการวางแผนรักษาแต่ยินยอมรับความเจ็บปวด เพราะเชื่อว่าความเจ็บปวดนี้เป็นบททดสอบจากพระเจ้า ผู้ป่วยไม่สามารถทำพิธีศพตามความเชื่อของตัวเองเพราะขัดกับหลักศาสนาที่นับถือ ผู้ป่วยหญิงไม่ได้สามารถตัดสินใจเรื่องการรักษาได้อย่างอิสระเพราะต้องถามความเห็นจากสามี จึงทำให้การวางแผนรักษาระยะท้ายเป็นเรื่องไม่ง่ายนักในมาเลเซีย

นอกจากนี้ยังมีปัญหาการสื่อสารและไม่เคารพความเห็นของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยเด็กบางรายอยากบอกความต้องการของตัวเอง แต่ไม่มีใครรับฟังเพราะคิดว่าเป็นเด็ก ผู้ป่วยบางรายอาการเปลี่ยน สภาพจิตใจและการตัดสินใจเปลี่ยนไปเปลี่ยนมา ทำให้ต้องเปลี่ยนแผนเฉพาะหน้าหลายครั้ง ผู้ป่วยต้องการวางแผนรักษาระยะท้ายแต่แพทย์ไม่รับฟัง หรือผู้ป่วยถูกตัดอวัยวะสำคัญโดยแพทย์ไม่ได้บอกล่วงหน้า เป็นต้น

บทเรียนสำคัญที่พบคือ
1) การสื่อสารสำคัญมากต่อการตัดสินใจของผู้ป่วยในมาเลเซีย ซึ่งมีความอ่อนไหวทางวัฒนธรรมและความเชื่อ ทำให้บุคลากรต้องฝึกทักษะสื่อสารเพิ่มขึ้น
2) ชีวิตมนุษย์ในวาระท้ายนั้นซับซ้อน ยากที่จะชี้วัดคุณค่าการตายดี ซึ่งขึ้นอยู่กับมุมมองแต่ละคน
3) การวางแผนสุขภาพระยะท้ายควรมุ่งเข้าใจตัวตนของผู้ป่วยมากกว่ามุ่งแต่ทำแผนให้เสร็จ

สิงคโปร์ (บรรยายโดย Dr. Raymond Ng Han Lip จากโรงพยาบาล Tan Tock Seng)
การสร้างระบบการวางแผนรักษาระยะท้ายของสิงคโปร์ เริ่มจากการถ่ายทอดความรู้จากอเมริกา ในช่วงแรกยังไม่รู้ว่าจะเริ่มต้นอย่างไร จึงเริ่มจากการเสนอผู้บริหารหน่วยโรคหัวใจและหน่วยโรคไตในโรงพยาบาลนำร่อง ปัญหาที่พบในสิงคโปร์คือ 1) ผู้บริหารโรงพยาบาลยังไม่เข้าใจและกังวลว่าจะยุ่งยากเช่น หากวางแผนรักษาระยะท้ายแล้วญาติไม่เห็นด้วยจะทำอย่างไร ถ้าโรงพยาบาลไม่ทำจะมีปัญหาทางกฎหมายหรือไม่ 2) บุคลากรไม่มีเวลา ไม่พร้อมคุย ไม่อยากให้ผู้ป่วยคิดว่าแพทย์รักษาไม่ดี ซึ่งทีม แก้ปัญหาโดยพูดคุยทำความเข้าใจกับแพทย์แต่ละหน่วย และมองหาคนช่วยสนับสนุนแนวคิด 3) สิงคโปร์มีประชากรหลากหลายภาษาและวัฒนธรรม การทำเอกสารเกี่ยวกับคุณค่าและความเชื่อของผู้ป่วยแต่ละรายจึงทำค่อนข้างยาก

แนวทางการขับเคลื่อน ACP ของสิงคโปร์
1) การให้ความรู้เรื่องการวางแผนรักษาระยะท้ายให้กับประชาชน ตั้งแต่ยังไม่ป่วยหรือป่วยด้วยโรคทั่วไป โดยการให้วางแผนบางส่วน สอดแทรกเนื้อหาอย่างค่อยเป็นค่อยไป
2) การดึงบุคลากรเข้ามามีส่วนร่วม โดยอบรมการวางแผนรักษาระยะท้ายทุกปี แล้วเป็นพี่เลี้ยงอีก 5 ครั้ง รวมทั้งอบรมให้แพทย์จบใหม่และมีระบบ e-learning
3) การสื่อสารเชิงบวก เน้นสื่อสารเรื่องการอยู่ดีเป็นหลัก แล้วจึงนำไปที่การตายดี (Live well Leave well)
4) การนำชุมชนเข้ามามีส่วนร่วม เช่น นักศึกษาแพทย์ลงไปทำกิจกรรมชุมชน
5) การมีระบบเผยแพร่แบบฟอร์มวางแผนสุขภาพระยะท้ายพร้อมวิธีทำ ระบบจัดเก็บและนำไปใช้ โดยผู้ป่วยต้องยื่นแบบฟอร์มนี้ก่อนออกจากโรงพยาบาล ซึ่งจะถูกบันทึกและพิมพ์ใส่ระเบียนประวัติการรักษาทุกครั้ง

ไต้หวัน (บรรยายโดย Assoc. Prof. Ying-Wei Wang จากมหาวิทยาลัย Tzushi และโรงพยาบาล Tzu Chi General Hospital)
ประเด็นการแลกเปลี่ยนของไต้หวัน คือ แนวทางการสร้างระบบ ACP ให้เกิดขึ้นอย่างยั่งยืน ดังนี้
1) นำชุมชนเข้ามามีส่วนร่วม เช่น การอบรมในโบสถ์โดยมีผู้เข้าร่วมเป็นนักบวชและศาสนิกชน การบรรจุวิชา “ความหมายของชีวิต” ในหลักสูตรการศึกษา
2) สื่อสารเรื่องการดูแลระยะท้ายในเชิงบวก เช่น การประชาสัมพันธ์โดยนักแสดงชื่อดัง คลิปเรื่องราวชีวิตระยะท้ายที่น่าติดตาม การสื่อสารว่าการวางแผนสุขภาพระยะท้ายคือ “ของขวัญ” ที่จะมอบให้ครอบครัว การใช้คำว่า Allow to Natural Death - AND (อนุญาตให้เสียชีวิตตามธรรมชาติ) มากกว่าใช้คำว่า “ปฎิเสธ” การรักษา การดูแลแบบประคับประคองไม่ใช่ว่าแพทย์ทอดทิ้งหรือยอมแพ้ แต่เป็นการดูแลไปจนวาระสุดท้าย เป็นต้น
3) ทำงานบนฐานความรู้ ทฤษฎี มีกรอบแนวคิดที่ชัดเจน เช่น ทฤษฎีในบริบทพื้นที่ ทฤษฎีผลักดันการเปลี่ยนแปลง
4) จัดเก็บเอกสารแสดงเจตนาฯเป็นระบบ และข้อมูลถูกดึงมาใช้ได้จริงผ่านบัตรประกันสุขภาพ
5) ขับเคลื่อนอย่างเป็นระบบ และไปด้วยกันทั้งระบบจนถึงระดับชาติ

การขับเคลื่อนภาคสังคม
สำหรับการขับเคลื่อนในภาคสังคม คุณวรรณา จารุสมบูรณ์ ตัวแทนกลุ่ม Peaceful Death ซึ่งเป็นกลุ่มคนทำงานสร้างความตระหนักในการเตรียมตัวตาย ตามแนวคิดชุมชนกรุณาเพื่อการอยู่และตายดี ได้กล่าวถึง “สมุดเบาใจ” ซึ่งเป็นเอกสารแสดงเจตนาฯ (Advance directive) ตามพรบ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 โดยทางกลุ่มพยายามสื่อสารกับคนในสังคม ผ่านกิจกรรมสร้างความเข้าใจเรื่องการเตรียมตัวตาย และนำไปสู่การเขียนเอกสารแสดงเจตนาฯ ว่าหากตนเองอยู่ในวาระท้ายอยากได้รับการดูแลแบบใด ทําได้ทันทีไม่ต้องรอให้ป่วยหรืออยู่ในวาระสุดท้าย

ผลสำรวจการทำสมุดเบาใจ จากผู้ตอบแบบสอบถามที่รู้จักสมุดเบาใจกว่า 370 คน พบว่า มีเพียงร้อยละ 8 ที่รู้จักสมุดเบาใจจากคนในครอบครัว และยังระบุว่า “ไม่แน่ใจ” ว่าสมุดเบาใจช่วยให้สื่อสารเรื่องการวางแผนสุขภาพกับครอบครัวได้สำเร็จ แสดงว่าการนำสมุดเบาใจไปพูดคุยในครอบครัวยังมีช่องว่างในการสื่อสาร นอกจากนี้ คนส่วนใหญ่ถึงร้อยละ 85 ยังไม่เคยบอกเรื่องสมุดเบาใจกับแพทย์ที่รักษาตนเอง จึงควรศึกษาต่อว่าอะไรเป็นอุปสรรคต่อการสื่อสารกับแพทย์ ในขณะเดียวกันต้องส่งเสริมให้ทีมสุขภาพพูดคุยเรื่องนี้กับผู้ป่วย และทำให้สมุดเบาใจเข้าไปอยู่ในระบบโรงพยาบาล

การเลือกคำเพื่อสื่อความหมายการวางแผนระยะท้าย พบว่า ผู้ตอบแบบสำรวจส่วนใหญ่คิดว่าคำที่สื่อความหมาย Advance Care Planning ได้ดี คือ “การหารือแนวทางดูแลก่อนวิกฤต” (ร้อยละ 53.2) มากกว่า การวางแผนสุขภาพล่วงหน้า หรือทับศัพท์ Advance Care Planning ส่วนคำที่สื่อความหมาย Advance Directive ได้ดีคือ “เอกสารแสดงเจตนาเลือกวิธีการรักษาในช่วงสุดท้ายของชีวิต”(ร้อยละ 50.7) ซึ่งเป็นชื่อที่สะท้อนว่าชีวิตมีทางเลือก มากกว่าใช้คำว่าเอกสารแสดงเจตนาปฏิเสธการรักษาฯ ผลข้างต้นแสดงให้เห็นว่าการสื่อสารส่งผลอย่างมากต่อทัศนคติ ความเข้าใจ และการตัดสินใจว่าจะวางแผนชีวิตระยะท้าย รวมทั้งทำให้การวางแผนนั้นบรรลุผลตลอดเส้นทาง

นอกจากนี้ยังพบว่าคนที่รู้จักสมุดเบาใจถึง 1 ใน 3 ยังไม่ได้ทํา ส่วนคนที่เริ่มทํามีจํานวนเกินครึ่งที่ทําไม่เสร็จ จากผลสำรวจสามารถสรุปบทเรียนได้ว่า การทำเอกสารแสดงเจตนาเรื่องการรักษาในระยะสุดท้าย ต้องมีกิจกรรมหรืออบรมเพื่อให้มั่นใจและเข้าใจว่าต้องเขียนอย่างไร อีกทั้งรายละเอียดที่ต้องเขียนนั้นเกี่ยวข้องกับสถานการณ์ทางสุขภาพที่ไม่แน่นอน เปลี่ยนแปลงได้ และไตร่ตรองข้อดีข้อเสียของทางเลือกต่างๆ จึงเป็นการทำเอกสารที่ใช้เวลาทบทวนตนเองพอสมควร

สำหรับข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย เสนอว่า
1) รณรงค์ให้ทุกคนมีสมุดเบาใจประจําตัว
2) ปรับรูปแบบให้ใช้ง่าย ใช้เวลาเขียนไม่นาน ลดความซับซ้อนทางการแพทย์ เน้นสอบถามคุณค่าความหมายของชีวิตมากขึ้น
3) เผยแพร่สมุดเบาใจควบคู่ไปกับการอบรมการดูแลแบบประคับประคอง ประชาชนทุกกลุ่มสามารถเข้าถึงได้
4) เชื่อมต่อกับฐานข้อมูลทุกโรงพยาบาล โดยมีระบบรองรับเป็นมาตรฐานเดียวกัน ทําให้ประชาชนเห็นความสําคัญ มั่นใจที่จะเขียน และใช้เป็นหลักฐานการสื่อสารระหว่างผู้ป่วยกับทีมสุขภาพ

การขับเคลื่อนในด้านกฎหมาย
ศ. แสวง บุญเฉลิมวาศ ผู้เชี่ยวชาญกฎหมายเกี่ยวกับการรักษาระยะท้าย ได้ยกตัวอย่างปัญหาที่เกิดขึ้นกับการดูแลระยะท้าย เอกสารแสดงเจตนาฯ และสิทธิการตาย เช่น
- แพทย์ไม่ยอมทำตามเอกสารแสดงเจตนาฯ ของผู้ป่วย
- แพทย์ไม่ส่งตัวผู้ป่วยระยะท้าย ให้กับแพทย์ที่ดูแลแบบประคับประคอง
- แม้ว่าผู้ป่วยจะเขียนเจตนาไว้ว่าไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ แต่แพทย์กลัวว่าถ้าถอดท่อแล้วจะผิดกฎหมาย ถูกฟ้องร้อง
- แม้พยาบาลจะเห็นว่าผู้ป่วยอยู่ในวาระท้ายและควรได้รับการดูแลแบบประคับประคองแต่จำเป็นต้องทำตามคำสั่งแพทย์ (แพทย์หลายรายจะสั่งให้ใส่ท่อช่วยหายใจในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายเสมอ ทั้งๆ ที่ไม่สามารถรักษาให้ผู้ป่วยได้แล้ว เมื่อใส่ท่อช่วยหายใจแล้วก็ไม่สามารถนำเครื่องช่วยหายใจออกได้ แล้วก็มีปัญหาตามมาว่าจะนำเครื่องช่วยหายใจออกได้อย่างไร)
- ผู้ป่วยหรือครอบครัวกลัวว่าจะถูกปลอมเอกสารแสดงเจตนาฯ ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับผลประโยชน์และความขัดแย้งในครอบครัว
- ประชาชนหลายคนกลัวการลงชื่อในเอกสารแสดงเจตนา “ปฏิเสธ” การรักษา เพราะกังวลกับการลงชื่ออย่างเป็นทางการ กลัวแพทย์ไม่รักษาและทอดทิ้ง

ศ. แสวง ได้ให้ข้อเสนอแนะดังนี้
1) หากมีผู้แย้งหรือสงสัยทางข้อกฏหมายเกี่ยวกับสิทธิการตาย สามารถอภิปรายโดยอ้างอิงข้อมูลจากหนังสืองานสัมมนาวิชาการสรุปการสัมมนาวิชาการ “ไม่ใส่เครื่อง/ถอดเครื่องช่วยหายใจ ทำได้เพียงใดในระยะท้ายของชีวิต” (ดูรายละเอียดได้ที่ https://peacefuldeath.co/wp-content/uploads/2019/03/seminer.pdf) เช่น ผู้ป่วยเข้าใจผิดว่าเอกสารแสดงเจตนาฯ คือการไม่รักษา
แท้จริงแล้วเอกสารดังกล่าว ไม่ใช่เป็นการปฏิเสธการรักษาจากแพทย์ แต่ปฏิเสธไม่รับการรักษาที่มีลักษณะยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต ดังนั้น การรักษาพยาบาลอื่นๆที่ไม่ได้เป็นการยื้อความตายในวาระสุดท้าย แต่ช่วยบรรเทาความทรมานจากความเจ็บป่วยนั้นยังสามารถให้การรักษาได้ หรือกรณีมีความขัดแย้งเรื่องปลอมเอกสารแสดงเจตนาฯ แพทย์พยาบาลไม่มีหน้าที่และไม่สามารถตรวจสอบได้อยู่แล้ว แต่ให้ถามญาติว่าเป็นฉบับนี้จริงหรือไม่ พร้อมให้ลงนามกำกับ
2) ทีมสุขภาพต้องอธิบายผู้ป่วยและครอบครัวให้ชัดเจนถึงการวางแผนระยะท้ายว่ามีทางเลือกแบบใด ข้อดีข้อเสีย เงื่อนไข และสิ่งที่จะตามมา ไม่ใช่เพียงถามว่าผู้ป่วยต้องการหรือไม่ต้องการรักษาแบบไหน เอาหรือไม่เอาเครื่องมือทางการแพทย์อะไรบ้าง และต้องตอบจนหมดข้อสงสัย แม้ผู้ป่วยยังไม่ต้องการเขียน เอกสารแสดงเจตนาฯ ก็ควรทำการวางแผนสุขภาพระยะท้ายเพื่อเป็นแนวทางดูแลต่อไป
3) พระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 ประกาศให้ระบบการแพทย์ปฐมภูมิมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลประชาชนในสัดส่วนที่เหมาะสม โดยมีส่วนร่วมกันระหว่างภาครัฐ ท้องถิ่น เอกชน และประชาชน ดังนั้นในอนาคตจะมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวมาดูแลผู้ป่วยในพื้นที่ท้องถิ่นและช่วยขยายการดูแลแบบประคับประคองในชุมชนมากขึ้น
4) ในโรงพยาบาลควรมีคณะกรรมการพิจารณาจริยธรรม (Ethical committee) เป็นสหวิชาชีพรวมทั้งตัวแทนผู้นำชุมชน ร่วมหารือการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อนในแง่กฎหมาย เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการดูแลอย่างดีที่สุด และคุ้มครองทีมสุขภาพในประเด็นกฏหมาย
5) หลักการสำคัญที่ช่วยให้ตัดสินใจว่าควรดูแลผู้ป่วยอย่างไร คือ สิ่งนั้นเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยและต้องสอบถามผู้ป่วยว่าต้องการให้ทำหรือไม่ทำอะไร
6) แพทย์ควรออกใบบันทึกอาการให้ผู้ป่วยระยะท้ายที่ส่งกลับบ้าน เพื่อให้ครอบครัวออกมรณบัตรได้สะดวกหลังผู้ป่วยเสียชีวิต

ลงสู่ชุมชน
การประชุมส่วนนี้เป็นการถอดบทเรียนจากหน่วยให้คำปรึกษาการดูแลระยะท้าย ชื่อ “คลินิกเบาใจ” กรณีศึกษาโรงพยาบาลพุทธชินราช จ. พิษณุโลก โดย พญ. น้ำทิพย์ อินทับ และโรงพยาบาลสงขลา โดย พญ. พฤกษพร ธรรมโชติ และ พว. กุลยา แซ่ชิด สำหรับโรงพยาบาลพุทธชินราชใช้กิจกรรมอบรมและชวนเขียนสมุดเบาใจ ทั้งทีมสุขภาพและประชาชน เช่น กิจกรรม “อยู่อย่างไรให้ใจเบา” ที่เทศบาลนครพิษณุโลกและศูนย์สุขภาพชุมชน 4 แห่ง มีผู้เขียนสมุดเบาใจแล้ว 61 คนและสแกนใส่เวชระเบียน กิจกรรม “วันเบาใจ” ที่อาคารผู้ป่วยนอก โดยมีธรรมบรรยายเกี่ยวกับการป่วยระยะท้ายและอบรมการเขียนเอกสารแสดงเจตนาฯ กิจกรรมอบรมจิตอาสาแบ่งเบา เพื่อสร้างจิตอาสาให้มีทักษะการฟัง การพูดให้กำลังใจ ส่วนโรงพยาบาลสงขลา เปิดคลินิกเบาใจที่ศูนย์ประคับประคอง ประชาสัมพันธ์ด้วยการใช้โปสเตอร์ เอกสาร เดินสายในโรงพยาบาล จัดรายการวิทยุในโรงพยาบาลและสถานีท้องถิ่น ร่วมมือกับหน่วยสุขศึกษาเพื่อเผยแพร่ความรู้อาทิตย์ละครั้ง

ปัญหาที่พบในทั้งสองโรงพยาบาล คือ ยังมีคนสนใจน้อย หรือทำแล้วคนในครอบครัวไม่เห็นด้วย จึงต้องปรับการประชาสัมพันธ์และกระบวนการสื่อสารในครอบครัว

บทสรุปการประชุม
การประชุมครั้งนี้ เป็นการแลกเปลี่ยนความรู้ ติดตามสถานการณ์การดูแลแบบประคับประคองในประเทศไทยและพื้นที่ต่างๆ ประสบการณ์ขับเคลื่อนการวางแผนสุขภาพระยะท้ายภาคสังคมและระดับชุมชน รวมทั้งเรียนรู้แนวทางของประเทศใกล้เคียงที่ดำเนินการอย่างเป็นระบบและคืบหน้ามากกว่าประเทศไทย ทำให้เห็นว่าการดูแลแบบประคับประคองและการวางแผนสุขภาพช่วงท้ายในประเทศไทยยังมีช่องว่างที่ต้องพัฒนาอีกหลายประการ เช่น การสร้างความรู้จากงานวิจัยและการนำความรู้มาปฏิบัติ การเก็บเอกสารแสดงเจตนาฯที่เป็นระบบและดึงข้อมูลมาใช้ได้จริง การฝึกทักษะสื่อสารให้บุคลากรสุขภาพ การสร้างความตระหนักเรื่องการวางแผนสุขภาพระยะท้ายและสิทธิการตายให้ประชาชนในทุกระดับ การสร้างระบบดูแลแบบประคับประคองให้มีคุณภาพดี ประชาชนเข้าถึงได้ เป็นต้น

ในขณะเดียวกันการประชุมครั้งนี้ก็สร้างแรงบันดาลใจให้บุคลากรทำงานต่อไปเพื่อการตายดีของผู้ป่วย เพราะประเทศอื่นก็ทำงานจากขั้นเริ่มต้นจนเห็นระบบเป็นรูปเป็นร่าง และต่างก็มีปัญหาหน้างานที่ต้องแก้ไข และปรับปรุง แต่หากสังคมไทยผนึกกำลังกันสร้างความรู้ ความเข้าใจเรื่องการวางแผนสุขภาพล่วงหน้า ร่วมมือกันผลิตบุคลากรที่มีทักษะและวางระบบสนับสนุนที่มีประสิทธิภาพ ย่อมเชื่อได้แน่ว่า การลงแรงของเราย่อมออกดอกผลเป็นคุณภาพชีวิตที่ดีในช่วงท้ายของผู้ป่วย ครอบครัว และของพวกเราทุกคน

บุคคลสำคัญ: รศ. พญ. ศรีเวียง ไพโรจน์กุล/ ศ. แสวง บุญเฉลิมวาส/ วรรณา จารุสมบูรณ์/ พญ. พฤกษพร ธรรมโชติ/ พว. กุลยา แซ่ชิด/ พญ. น้ำทิพย์ อินทับ/ Dr. Ednin Hamzah/ Dr. Raymond Ng Han Lip/ Assoc. Prof. Ying-Wei Wang

อ้างอิง พิสิษฐ์ ศรีอัคคโภคิน. (2562). ไม่ใส่เครื่อง/ถอดเครื่องช่วยหายใจ ทำได้เพียงใดในระยะท้ายของชีวิต. สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ. กรุงเทพฯ: พิมพ์สิริพัฒนา.