Telemedicine กับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชน

ผู้เขียน: ชัชชล อัจนากิตติ

ภายใต้สถานการณ์การเจ็บป่วยในปัจจุบันที่ผู้ป่วยจำนวนมากเป็นผู้สูงอายุและป่วยด้วยโรคเรื้อรัง พวกเขาส่วนใหญ่เผชิญข้อจำกัดในการเดินทางมารักษาพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นข้อจำกัดด้านร่างกาย เวลา ค่าใช้จ่าย หรือบางรายอาจขาดคนดูแลและพาไปโรงพยาบาล นอกจากนี้ ในบางพื้นที่ โดยเฉพาะในชนบท การคมนาคมและบริการขนส่งสาธารณะก็ยังขาดแคลน และเงื่อนไขดังกล่าวจะยิ่งหนักหน่วง หากเป็นผู้ป่วยระยะประคับประคองที่การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยทำได้ยากลำบากกว่าปกติ อย่างไรก็ดี ด้วยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี การพัฒนาระบบดูแลที่ใช้การให้คำปรึกษาทางไกลหรือ Telemedicine ได้เข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของการร่วมดูแลผู้ป่วยอย่างน่าสนใจ

Peaceful Death จึงได้จัดวงแลกเปลี่ยนประสบการณ์การดูแล “ชีวาภิบาล sharing practice” ครั้งที่ 3 ในวันพฤหัสบดีที่ 31 ตุลาคม พ.ศ.2567 ขึ้น โดยได้ชวนวิทยากรที่มีประสบการณ์ในการจัดบริการให้คำปรึกษาทางไกลมาร่วมแลกเปลี่ยน 3 ท่าน ประกอบด้วย หมอเฟิร์น พญ.สลิลทิพย์ ไพบูลย์สิทธิวงศ์ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ ในสังกัดกรุงเทพมหานาคร หมอปาย พญ.บุญจิรา เขียวขำ หมอปาย แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป โรงพยาบาลรามัน จังหวัดยะลา ซึ่งอยู่ระหว่างการลาศึกษาต่อด้านการดูแลประคับประคองในต่างประเทศ และรุ่ง วุฒิชัย ก้อนแปง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลพาน จังหวัดเชียงราย ทั้งนี้ วิทยากรได้นำเสนอเรื่องเล่าที่น่าสนใจ ครอบคลุมทั้งประสบการณ์ในพื้นที่ชุมชนเมืองและชนบท ผลลัพธ์สำคัญ ตลอดจนแนวทางการจัดการเพื่อความยั่งยืนของบริการ ดังนี้

ระบบการดูแลและให้ปรึกษาทางไกลในชุมชนเมือง

หมอเฟิร์น แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวประจำโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ เล่าว่าหลักการสำคัญของทีมคือการดูแลคนไข้อย่างเป็นองค์รวม หรือการดูแลคนที่เป็นคน ทั้งที่เป็นผู้ป่วยและไม่ใช่ผู้ป่วย เช่น ผู้สูงอายุ โดยเน้นการดูแลอย่างไร้รอยต่อ จากโรงพยาบาลไปถึงบ้านและชุมชน ก่อนจะอธิบายถึงที่มาของการพัฒนาระบบการดูแลและให้คำปรึกษาทางทางไกลภายใต้บริบทเฉพาะของกรุงเทพฯ ซึ่งโรงพยาบาลดูแลพื้นที่แถบบางแค ซึ่งถือเป็นโซน 1 จากการแบ่งโซนการดูแลในกรุงเทพฯ ทั้งหมด 7 โซน โดยในพื้นที่ถือเป็นพื้นที่ที่มีประชากรหนาแน่น และมีประชากรแฝงค่อนข้างเยอะ นอกจากนี้ หลาย ๆ คนก็มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย และการว่างงาน ส่วนการคมนาคมก็ยากลำบาก รถติด ถนนค่อนข้างเล็ก เข้าถึงยาก นอกจากนี้ วิถีชีวิตของคนเมือง ทุกคนก็ต้องการมีพื้นที่ส่วนตัว ดังนั้น หน่วยงานทางการแพทย์จึงเข้าถึงข้อมูลคนไข้ค่อนข้างยาก ดังนั้น จึงเกิดโครงการเพื่อเข้าถึงข้อมูลพื้นฐาน เช่น โครงการตรวจสุขภาพล้านคน โครงการเข้าถึงเส้นเลือดฝอยของกรุงเทพฯ จากนั้นจึงเกิดระบบ telemedicine ขึ้นมาด้วย ประกอบกับการระบาดของโควิด-19 ทำทุกคนรับรู้ถึงการใช้เทคโนโลยีต่าง ๆ ได้

ระบบการใช้ telemedicine ของกทม. จะมีการเชื่อมโยงเทคโนโลยีต่าง ๆ ได้แก่ โครงการตู้ health tech จะเป็นตู้คล้าย ๆ คอนเทนเนอร์ ตั้งอยู่ในพื้นที่ที่มีประชากรหนาแน่น เช่น ห้าง หรือศูนย์บริการประชาชน ทำให้ประชาชนไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาล แต่ไปรับบริการที่ตู้เพื่อคุยกับเจ้าหน้าที่ผ่านระบบ telemedicine เพื่อรับการวินิจฉัยหรือคัดกรองโรคเบื้องต้น ตรงจุดนี้ บางโรคที่แพทย์เห็นว่าควรจะมาโรงพยาบาล เขาก็จะได้รับคำแนะนำเบื้องต้นก่อน นอกจากนี้ ยังสามารถนัดรับยาหรือคนที่มีนัดเจาะเลือด เขาไม่ต้องมาที่โรงพยาบาลก็ได้ เขาสามารถมาที่ health tech เพื่อเจาะเลือด ทำให้ไม่ต้องมาแออัดที่โรงพยาบาล และไม่ต้องตื่นเช้ามารอตั้งแต่ตีสี่ตีห้าเพื่อมาเจาะเลือด แล้วรอพบหมอตอนแปดโมงเช้า

ต่อมาเป็นแอพพลิเคชั่น “หมอ กทม.” ซึ่งลิงค์กับ Line Official Account เมื่อคนไข้มีปัญหาสามารถแอดไลน์ เลือกโรงพยาบาลใกล้บ้านเพื่อรับคำปรึกษา การคุยก็จะเหมือนแชทไลน์กับเพื่อน ๆ นอกจากนี้ มีเหตุการณ์ฉุกเฉินก็ติดต่อทางนี้ได้ จะมีเจ้าหน้าที่คอยแนะนำว่าควรทำอย่างไร และอาจมีการส่ง motorlance หรือรถมอเตอร์ไซค์ที่จะเข้าไปช่วยเหลือกู้ชีพเบื้องต้นได้ ซึ่งที่รถจะมีกล้องที่จะช่วยให้เห็นสถานการณ์เพื่อช่วยคนไข้จากโรงพยาบาลได้

สุดท้าย ยังมีระบบดูแลต่อในชุมชนและที่บ้านหลังจากออกจากโรงพยาบาล โดยจะมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวไปดูคนไข้ก่อนออกจากโรงพยาบาล และประเมินว่าคนไข้คนนี้จำเป็นต้องมีทีมแพทย์หรือทีมพยาบาลลงไปเยี่ยมบ้านหรือไม่ ถ้าจำเป็น เราก็จะไปทั้งทีม หรือในกรณีที่ไม่รีบมาก เราก็จะโทรศัพท์ไปก่อน หรือเป็นการใช้ telemedicine เยี่ยมบ้าน ถ้าโทรไปเยี่ยมแล้วเห็นว่าอาการแย่ลง เราก็สามารถติดต่อแพทย์เพื่อปรึกษาเพิ่มเติม รวมถึงสามารถส่งยาไปให้ผู้ป่วยที่บ้านได้

สำหรับตัวอย่างผลลัพธ์ที่น่าประทับใจ หมอเฟิร์นเล่าว่า “เคสที่ไปเยี่ยมบ้าน เป็นผู้ชายที่ได้รับอุบัติเหตุมอเตอร์ไซค์ล้ม ทำให้กลายเป็นคนไข้ติดเตียง ไม่สามารถขยับแขนขาอะไรได้เลย พอไปเยี่ยมบ้านพบว่าคนไข้มีอาการปวด และมีภาวะคุมเบาหวานได้ไม่ดี พอไปดูประวัติมีความเข้าใจผิดในการกินยา หมอปรับยา แต่คนไข้ไม่ได้ปรับ และยังมีอาการปวดอยู่ หลังจากกลับมาจึงได้ส่งยาแก้ปวดให้เพิ่ม และโทรติดตาม รวมถึงให้ภรรยาช่วยส่งข้อมูลการเจาะน้ำตาลให้ได้ ถ้าเราไม่มี telemed เราก็คงไม่สามารถติดตามอาการได้ทุกสามวันห้าวัน ทำให้ติดตามอาการได้อย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด”

ระบบให้คำปรึกษานอกเวลาราชการช่วยให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตามความประสงค์

หมอปาย เริ่มต้นด้วยการปูพื้นให้เห็นบริบทเฉพาะของการทำงานในพื้นที่สามจังหวัดชายแดนใต้ว่าจากการสัมผัสพี่น้องมุสลิม พบว่าการดูแลแบบประคับประคองเป็นสิ่งที่เข้ากันได้เป็นอย่างดีกับวิถีชีวิตของคนในพื้นที่ เป็นสิ่งที่พวกเขาต้องการมากในช่วงสุดท้ายของชีวิต เขาไม่ต้องการยื้อ ไม่ต้องการความทรมาน และสัมผัสได้ว่าส่วนใหญ่อยากเสียชีวิตที่บ้านมากกว่าที่โรงพยาบาล

อย่างไรก็ตาม จากการทบทวนเคสที่มีผู้ป่วยเสียชีวิตที่โรงพยาบาล จึงเกิดการสงสัยว่าคนที่เสียชีวิตเหล่านี้เป็นใคร ทำไมเขาถึงมาตายที่โรงพยาบาล และเป็นผู้ป่วยประคับประคองหรือไม่ จากการทบทวนเคสทั้งหมดจำนวน 36 คน พบว่า 23 คน ควรส่งต่อการดูแลประคับประคอง แต่มี 16 คนที่ได้รับการปรึกษา และมีจำนวน 18 คนจาก 23 คนที่เสียชีวิตในช่วงนอกเวลาราชการ นั่นทำให้พวกเขาเสียชีวิตไม่ตรงตามแผนการดูแลล่วงหน้า หมายความว่าการดูแลยังไม่สามารถทำตามความประสงค์ในวาระสุดท้ายของชีวิต แพทย์หญิงจากโรงพยาบาลชุมชนตั้งข้อสังเกตสำคัญว่า “ตอนเกิด เรามีห้องคลอดดูแล 24 ชั่วโมงป่วยฉุกเฉินมีห้องฉุกเฉินดูแล 24 ชั่วโมง ส่วนตาย ยังไม่มีระบบอะไรที่เป็น standard ตอนนี้เหมือนเป็นการสุ่มดวงว่าเราจะโชคดีในการเจอทีมที่สามารถดูแลความตายได้หรือไม่ เราควรมีสิ่งนี้ในทุกโรงพยาบาลได้หรือยัง”

จากช่องว่างดังกล่าวทำให้หมอปายและทีมทดลองออกแบบระบบการให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยประคับประคองในช่วงนอกเวลาราชการในสองรูปแบบ ได้แก่ การรับปรึกษาโดยพยาบาลและโดยแพทย์ สำหรับพยาบาลจะเน้นการให้บริการผ่านโทรศัพท์ ส่วนของแพทย์ให้การดูแลทั้งทางโทรศัพท์และลงไปดูหน้างานจริง จากการทดลองให้บริการทั้งหมด 11 สัปดาห์ พบผลลัพธ์ที่น่าสนใจ ได้แก่ ช่วงเวลาที่มีการเข้ามาปรึกษามากที่สุดเป็นช่วงเวลา 17.00-23.00 น. ส่วนช่องทางที่คนไข้และญาติใช้มากที่สุด ได้แก่ แอพพลิเคชั่น LINE โดยระยะเวลาเฉลี่ยในการให้คำปรึกษาแต่ละครั้งอยู่ที่ประมาณ 8-10 นาที ส่วนความแตกต่างที่สำคัญระหว่างการให้ปรึกษาโดยพยาบาลและแพทย์ คือ พยาบาลจะมีผู้ป่วยและครอบครัวเข้ามาปรึกษาเป็นหลัก ขณะที่แพทย์จะเป็นบุคลากรที่เข้ามาปรึกษาเพื่อขอคำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยอีกทีหนึ่ง

“การให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์มีความคุ้มค่าทางเวลา และลดภาระของแพทย์ได้ ผลลัพธ์ที่ออกมาสอดคล้องกับงานศึกษาที่เคยชี้ว่าผู้ป่วยเขาไม่ได้ต้องการเจอผู้เชี่ยวชาญ เขาไม่ได้ต้องการยาหรือเครื่องมือยาก ๆ แต่ควรมีคนที่ให้คำแนะนำเขาได้ในเวลาที่เขาต้องการ ระบบที่เกิดขึ้น พยาบาลรับปรึกษาสามารถตอบโจทย์คนไข้และครอบครัวได้ เมื่อคนไข้เริ่มยากขึ้น พยาบาลไม่มั่นใจ เขาก็ต้องการใครสักคนที่จะคอยยืนยำคำแนะนำของเขา เขาต้องการการช่วยเหลือ ในอุดมคติต้องมีทั้งสองอย่าง คือมีทั้งการลงไปหน้างาน clinical care และการปรึกษา advisory care อย่างไรก็ตาม ตอนนี้เราสามารถเริ่มจากการรับโทรศัพท์ก่อน ซึ่งอาจเป็นอย่างแรกที่ทำได้ก่อนภายใต้ทรัพยากรที่เรามีอยู่จำกัด” หมอปาย กล่าว

นอกจากนี้ ในเชิงรายละเอียดของการให้คำปรึกษา พบว่าคนไข้มะเร็งเป็นกลุ่มที่เข้ามาปรึกษามากที่สุดเป็นอันดับแรก ดังนั้น ผู้ให้คำปรึกษาจึงต้องมีความรู้เกี่ยวกับมะเร็งมากเป็นพิเศษ โดยเฉพาะการจัดการอาการปวด อย่างน้อยที่สุด ผู้ให้คำปรึกษาต้องสามารถประเมินอาการได้ว่าระดับไหนควรอยู่ในชุมชน หรือระดับไหนควรมาโรงพยาบาล นอกจากนี้น ในการให้คำปรึกษาในการดูแลประคับประคอง บางครั้งอาจไม่เกี่ยวกับอาการทางกาย แต่เป็นการจัดการความเศร้าโศกและสูญเสียของญาติที่พบว่ามีการโทรเข้ามาปรึกษาเช่นกัน

สุดท้าย หมอปายได้บอกเล่าถึงคุณค่าและผลลัพธ์ที่สำคัญของการทดลองระบบบริการนี้ว่า

“77 เปอร์เซ็นต์ของคนไข้ที่โทรมา สามารถดูแลต่อที่บ้านได้ โดยที่ไม่ต้องมาโรงพยาบาล สิ่งนี้เป็นสิ่งที่มีคุณค่ามาก เพราะคนชนบทเข้าถึงโรงพยาบาลยาก บางคนไม่มีรถ เคยได้ยินว่าเขาต้องจ่ายสองร้อยบาทเพื่อจ้างรถมาโรงพยาบาล จึงคิดว่าเป็นระบบที่ควรมี ที่สำคัญ คนไข้ 100% ที่โทรมาปรึกษาแพทย์ สามารถตายได้ตามการวางแผนดูแลล่วงหน้า”


Homeward การดูแลอย่างไร้รอยต่อระหว่างบ้านและโรงพยาบาล

รุ่ง พยาบาลวิชาชีพจากโรงพยาบาลพาน จังหวัดเชียงราย ผู้เป็นส่วนสำคัญในการริเริ่มและดูแลระบบ Homeward หรือการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ได้เล่าถึงที่มาที่ไปของระบบดังกล่าวว่าเริ่มจากการที่กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายส่งเสริม โดยในช่วงแรกโรงพยาบาลก็ดำเนินการมาระยะหนึ่ง และหลังจากก็เกิดการระบาดของโรคโควิด-19 ซึ่งยิ่งทำให้การดูแลผู้ป่วยที่บ้าน และการใช้ telemedicine มีความสำคัญมากขึ้น รุ่งอธิบายว่าเพื่อให้การดูแลไร้รอยต่อ โรงพยาบาลได้ใช้มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่บ้านของกรมการแพทย์เป็นแนวทางปฏิบัติ โดยการดูแล7 กลุ่มโรคหลัก ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดัน โรคแผลกดทับ โรคติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ โรคปอดอักเสบ โรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน และโรคโควิด ซึ่งสำหรับผู้มีสิทธิ์เป็นสิทธิหลักประกันสุขภาพล่วงหน้า

สำหรับการเข้าระบบบริการดูแลที่บ้านแบ่งเป็น 2 รูปแบบ ได้แก่ ขาขึ้นหรือ Step Up คือการที่ผู้ป่วยเข้ามาตรวจโรคที่โรงพยาบาล หรือทีมสุขภาพเข้าไปเจอผู้ป่วยในชุมชนก็จะปรึกษาแพทย์ว่าเคสนี้เข้า homeward ได้หรือไม่ ถ้าได้ ทีมบุคลากรก็จะทำการซักประวัติ และเปิด AN หมายถึงเปิดวันนอนให้ผู้ป่วยได้เสมือนการเข้ามานอนในโรงพยาบาล โดยชื่ออยู่ในระบบผู้ป่วยในของโรงพยาบาล แต่จริง ๆ แล้วตัวผู้ป่วยอยู่ที่บ้าน โดยมีระบบการบันทึกทุกอย่างครบเหมือนนอนโรงพยาบาล และให้ผู้ป่วยหรือญาติเพิ่มเพื่อนผ่านแอพพลิเคชั่น line ที่จะทำการวีดีโอคอลได้ ประกอบกับการลงพื้นที่เยี่ยมบ้านของทีมและเครือข่ายโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชนก็สามารถช่วยให้ทีมดูแลในโรงพยาบาลเชื่อมต่อกับผู้ป่วยที่บ้านได้

ส่วนกรณี step down ถ้าผู้ป่วยอาการดีขึ้น แพทย์ประเมินแล้วว่าสามารถจำหน่ายออกจากระบบ homeward ได้ ก็จะทำการดูแลตามระบบจนจบ จากนั้นเมื่อจำหนายออกจากระบบ ผู้ป่วยก็อยู่ที่บ้าน ได้รับยาจนหายดี แต่ถ้าเมื่อไหร่ที่ผู้ป่วยไม่สามารถฟื้นกลับขึ้นมาดีได้หรืออาการแย่ลง ก็จะเข้าสู่กระบวนการ step up โดยจะมีทีมสุขภาพเข้าไปตรวจผู้ป่วยที่บ้านเพื่อเข้ามารักษาที่โรงพยาบาลต่อ โดยใช้เลข AN เดิม เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องจนหายดี และจำหน่ายออกจากระบบ homeward ที่โรงพยาบาล

รุ่งเสนอว่าจากการให้บริการระบบดูแลผู้ป่วยที่บ้านมาเป็นระยะเวลาประมาณสามปี จนถึงปัจจุบันได้ดูแลผู้ป่วยมาแล้วกว่าหนึ่งพันคน ซึ่งโรงพยาบาลสามารถดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพจนเป็นโรงพยาบาลลำดับต้น ๆ ของประเทศที่มีโรงพยาบาลต่าง ๆ เข้ามาศึกษาดูงาน โดยรุ่งได้กล่าวถึงหนึ่งในปัจจัยความสำเร็จที่สำคัญนั่นคือการบริหารงบประมาณ

“เรื่องของการเคลม เผื่อโรงพยาบาลไหนอยากจะลองทำดู แนะนำให้นำเสนอผู้บริหารดูว่าการดูแลผู้ป่วยแต่ละวินิจฉัยสามารถเคลม สปสช.ได้ เรื่องการเคลมในปี 2566 เราสามารถเคลมได้ทั้งปีประมาณ 1.4 ล้านบาท ในปี 67 1.6 ล้าน” พยาบาลผู้มีประสบการณ์กล่าวถึงความเป็นไปได้ในการทำให้ผู้บริหารหันมาสนับสนุนให้เกิดระบบการดูแลที่บ้าน จากนั้นยังได้กล่าวเสริมถึงการบริหารจัดการระบบการดูแลว่าโรงพยาบาลมีทีมแพทย์เวชปฏิบัติชุมชนที่แพทย์เปิดโอกาสให้สามารถโทรมาปรึกษาได้ 24 ชั่วโมง ทั้งนี้ หากมีการประสานงานจากพื้นที่ชุมชนจะประสานผ่านหน่วย Continuity of Care ซึ่งมีรุ่งเป็นผู้ดูแลหลัก จากนั้นเขาจะเป็นผู้ประสานงานต่อให้เหมาะสมกับความต้องการในแต่ละกรณี โดยการทำงานร่วมกันอย่างเข้มแข็งในลักษณะนี้ทำให้เกิดความอุ่นใจและมั่นใจในการดูแลที่บ้านได้เป็นอย่างดี

ข้อจำกัดและทิศทางข้างหน้าของระบบดูแลทางไกล

ในช่วงสุดท้าย วิทยากรได้ร่วมแลกเปลี่ยนถึงปัญหาอุปสรรคและทิศทางข้างหน้าของการส่งเสริมให้เกิดระบบการดูแลทางไกล ทั้งนี้ สำหรับประเด็นเรื่องปัญหาอุปสรรคซึ่งถือเป็นข้อจำกัดของระบบดังกล่าวปรากฏขึ้นในหลายแง่มุม อาทิ กรณีที่ผู้ป่วยหรือครอบครัวไม่มีโทรศัพท์มือถือ เข้าไม่ถึงเทคโนโลยี รวมไปถึงการที่ผู้ป่วยไม่รับโทรศัพท์เนื่องจากกลัวว่าจะเป็นมิจฉาชีพ โดยที่วิทยากรทั้งสามคนได้เสนอประสบการณ์ในการแก้ปัญหาในลักษณะใกล้เคียงกัน นั่นคือ การสร้างเครือข่ายการดูแลในชุมชนอย่างใกล้ชิด เพื่อให้ทีมดูแลในชุมชน เช่น อาสาสมัครหรือเจ้าหน้าที่ รพ.สต.เข้าไปหาผู้ป่วยที่บ้านเพื่อแนะนำวิธีการใช้งานและติดตามอย่างต่อเนื่องเพื่อสร้างความไว้วางใจ ดังนั้น การพัฒนาเครือข่ายการดูแลจึงเป็นสิ่งจำเป็น ซึ่งแนวทางของการสร้างชุมชนกรุณาก็เป็นทิศทางหนึ่งที่สามารถตอบโจทย์นี้ได้

นอกจากปัญหาอุปสรรคดังกล่าว ข้อจำกัดประการสำคัญคือการที่แพทย์และทีมดูแลยังจำเป็นต้องได้ตรวจวินิจฉัยร่างกายของผู้ป่วยจริง ๆ ซึ่งการดูแลผ่านเทคโนโลยียังมีข้อจำกัดในจุดนี้ ดังนั้น การใช้ระบบดูแลทางไกลผ่านเทคโนโลยีจึงจำเป็นที่จะต้องทำร่วมกันกับระบบการดูแลตามปกติเพื่อสนับสนุนกันและกันมากกว่าที่จะเลือกใช้เฉพาะอย่างใดอย่างหนึ่ง เพื่อให้เกิดการดูแลที่ครอบคลุมต่อเนื่องสอดคล้องกับสถานการณ์ความเจ็บป่วยในปัจจุบัน โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยระยะประคับประคอง

สุดท้าย วิทยากรทั้งสามได้ทิ้งทายถึงผู้ที่ต้องการริเริ่มระบบการดูแลในลักษณะดังกล่าว โดยหมอปายตั้งข้อสังเกตว่าการริเริ่มระบบที่เกิดขึ้นมาจากกลุ่มคนที่สนใจ มาด้วยใจรัก มากกว่าจะเป็นการทำตามนโยบายที่ถูกกำหนดมาก่อน และการทดลองออกแบบระบบก็ต้องให้ความสำคัญกับบริบทของโรงพยาบาลและชุมชน ขณะที่หมอเฟิร์น แนะนำว่าการเริ่มต้นควรทำทีละเล็กทีละน้อย เริ่มจากสิ่งที่มีหรือสิ่งที่ทำอยู่แล้ว ก่อนจะ พัฒนาต่อไปเรื่อย ๆ โดยการศึกษาตัวอย่างจากโรงพยาบาลต่าง ๆ ที่มีความแตกต่างหลากหลายเพื่อนำมาปรับใช้ ส่วนรุ่งฝากข้อคิดสำคัญว่าการนำเสนอข้อมูลด้านงบประมาณให้กับผู้บริหารจะช่วยให้เกิดการตัดสินใจทางนโยบายได้ง่ายขึ้น หากเห็นผลลัพธ์ที่เป็นรูปธรรม เห็นว่าถูกระเบียบ ถูกกระบวนการ ก็จะทำให้ผู้บริหารเห็นชอบได้ง่าย โดยเฉพาะเรื่องงบประมาณที่จะช่วยให้องค์กรเดินต่อได้ และประชาชนก็จะได้ประโยชน์จากระบบการดูแลที่เกิดขึ้นอย่างยั่งยืน