ใครสามารถมีส่วนร่วมส่งเสริมการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าในกลุ่มผู้สูงอายุได้บ้าง?

สรุปบทเรียนจากกิจกรรม Sharing Practices ครั้งที่ 1

ในปัจจุบันประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัย ครอบครัวประสบปัญหาการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและผู้ป่วยระยะยาวและระยะท้ายมากขึ้น ในปี 2567 สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) คาดว่าจะมีผู้สูงอายุระยะพึ่งพิงมากถึง 500,000 คน ถึงกระนั้นในปี 2566 มีผู้ป่วยเพียง 215,770 คนเท่านั้นที่เข้าสู่การบริการดูแลแบบประคับประคองถึงแม้ระบบบริการสุขภาพจะเพิ่มประสิทธิภาพขึ้นแล้วจากปี 2562 ในทิศทางเดียวกันทําให้รัฐบาลเล็งเห็นความสําคัญและกําหนดให้การดูแลผู้สูงอายุ ผู้ป่วยระยะยาว และผู้ป่วยระยะท้าย เป็นวาระหลักในการขับเคลื่อนระบบสาธารณสุข 1 ใน 13 ประเด็น โดยเรียกรวมบริการทั้ง 3 ส่วนดังกล่าวว่า “นโยบายชีวาภิบาล” หรือระบบชีวาภิบาลที่เชื่อมโยงการดูแลผู้ป่วยระยะยาว ผู้ป่วยแบบประคับประคอง และผู้สูงอายุ ระหว่างโรงพยาบาล ชุมชน และบ้าน ระบบชีวาภิบาลมีเป้าหมายเพื่อดูแลคุณภาพชีวิตผู้ป่วยและผู้สูงอายุให้เข้าถึงการดูแลแบบประคับ ประคองและการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าซึ่งเป็นเรื่องสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยและผู้สูงอายุ บทความนี้เรียบเรียงเนื้อหาจากกิจกรรม Sharing Practices ครั้งที่ 1 ซึ่งเป็นวงแลกเปลี่ยนบทเรียนการทำงานการส่งเสริมการดูแลสุขภาพล่วงหน้า (advance care planning: ACP) ให้ผู้สูงอายุ จากประสบการณ์การทำงานของกระบวนกรชุมชนในสามพื้นที่ปฏิบัติการชุมชนกรุณา

ใครสามารถมีส่วนร่วมการขับเคลื่อนการวงแผนสุขภาพล่วงหน้าได้บ้าง

แนวคิดวงล้อมแห่งการดูแล (circles of care) มองว่าการดูแลเกี่ยวข้องกับเครือข่ายห้าวงรอบตัวผู้ป่วย โดยวงแรกคือเครือข่ายวงใน (inner network) ได้แก่ผู้ดูแลหลักในครอบครัวหรือคนใกล้ชิดกับผู้ป่วย วงถัดมา คือเครือข่ายวงนอก (outer network) ซึ่งเป็นญาติ เพื่อนบ้าน และเพื่อนผู้ป่วย วงที่สามคือชุมชน เช่น อสม. caregiver (Cg) ร้านค้ายา มูลนิธิ และกลุ่มต่างๆในชุมชน วงที่สี่คือระบบบริการสุขภาพ ได้แก่ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข พยาบาล แพทย์ หรือผู้เชี่ยวชาญ วงที่ห้าสุดท้ายคือผู้เกี่ยวข้องกับการออกนโยบาย ทั้งนโยบายท้องถิ่น และนโยบายรัฐ ตามวงล้อมแห่งการดูแลนอกจากอธิบายถึงเครือข่ายที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพและคุณภาพชีวิตผู้ป่วยและผู้สูงอายุในชุมชนแล้ว แต่ยังชี้ให้เห็นถึงประเด็นสำคัญด้วยว่า ทุกคนไม่ว่าจะอยู่ตำแหน่งใดในสังคมต่างสามารถมีส่วนร่วมการส่งเสริมการดูแลสุขภาพและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและผู้สูงอายุในสังคม สำหรับกิจกรรม Share Practice ครั้งนี้ได้เชิญกระบวนกรชุมชน 3 ท่าน ที่มาจากต่างวงเครือข่ายมาแบ่งกันประสบการณ์ทำงานเกี่ยวกับการขับเคลื่อนการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าในกลุ่มผู้สูงอายุ ได้แก่ ดิเรก ชัยชนะ จากชุมชนกรุณาพะตง (อ.หาดใหญ่) ศศิธร มารัตน์ จากชุมชนกรุณานครสวรรค์ และเป็นพยาบาลวิชาชีพในฝ่ายการดูแลผู้สูงอายุของมหาวิทยาลัยมหิดล วิทยาเขตนครสวรรค์ และ ปิญชาดา ผ่องนพคุณ จากชุมชนกรุณาสมุทรสาครและผู้ก่อตั้งเบาใจแฟมิลี (Baojai Family) กล่าวได้ว่า ตัวแทนชุมชนกรุณาเหล่านี้มีบทบาทร่วมขับเคลื่อนระบบชีวาภิบาลในด้านการส่งเสริมการวางแผนสุขภาพในผู้สูงอายุจากจุดยืนที่ต่างกัน ไม่ว่าจะเป็นกระบวนกรชุมชนจากภายนอกทำงานร่วมกับหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ เพื่อพัฒนาสมรรถนะแกนนำผู้ดูแลเป็นผู้สงเสริมการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าให้ผู้สูงอายุในชุมชนกรุณาพะตงหรือผู้เชี่ยวชาญจากสถาบันการศึกษาขับเคลื่อนการทำ ACP ในกลุ่มผู้สูงอายุในพื้นที่บริการ หรือปัจเจกบุคคลที่มีความปรารถนาให้ผู้คนในสังคมตระหนักถึงสิทธิและเข้าถึงการวางแผนสุขภาพล่วงหน้า

ความร่วมมือระหว่างกระบวนกรชุมชนกับหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิขับเคลื่อน ACP ในชุมชน

การขับเคลื่อนชุมชนกรุณาพะตงของ ดิเรก ชัยชนะ วางตำแหน่งตัวเองในวงเครือข่ายระบบบริการสุขภาพในฐานะคนนอกชุมชน ที่มีความตั้งใจส่งเสริมการเรียนในชุมชน โดยพัฒนากลุ่มผู้ดูแล ได้แก่ อสม. Cg และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เพื่อเป็นแกนนำขับเคลื่อนการวางแผนสุขภาพล่วงหน้า ให้กับผู้สูงอายุ ผู้ป่วยระยะยาว และผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชน การพัฒนากลุ่มผู้ดูแลได้ขับเคลื่อนผ่านโครงการและการอบรมต่างๆ โดยการร่วมมือกับสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯตำบลพะตง (สอน.พะตง) หรือหน่วยบริการสุขภาพภาพปฐมภูมิ เริ่มต้นโครงการแรกคือ โครงการพัฒนาทักษะความรู้ผู้ดูแลด้านการดูแลแบบประคับประคอง และการวางแผนสุขภาพล่วงหน้า  รวมถึงเรียนรู้เครื่องมือ Peaceful Death เช่น การดูแลใจผู้ดูแลด้วยไพ่แคร์คลับ การพูดคุยเรื่องการตายและการเตรียมตัวตายผ่านเกมไพ่ไขชีวิตและสมุดเบาใจ รวมถึงการสำรวจความต้องการและความรู้สึกของผู้ป่วยด้วยไพ่ฤดูฝน หลังจากโครงการนี้ได้ขับเคลื่อนโครงการต่อเนื่องในปีถัดไปคือการพัฒนาแกนนำผู้ดูแล เพื่อยกระดับผู้ดูแลเป็นแกนนำหรือกระบวนกรชุมชนสำหรับทำหน้าที่ส่งเสริมการเขียน ACP ในชุมชนพะตง โดยแกนนำชุมชนได้ส่งเสริมการเขียนสมุดเบาจ 228 คน ให้ผู้สูงอายุ ผู้ป่วย และสมาชิกชุมชน นอกจากนี้ หลังส่งเสริมการเขียนสมุดเบาใจในชุมชนหนึ่งปี ทีมงานได้ดำเนินโครงการวิจัยศึกษาประสิทธิภาพการใช้สมุดเบาใจในชุมชน เพื่อพัฒนาแกนนำผู้ดูแลเรียนรู้ทักษะการวิจัยและยกระดับการส่งเสริมการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าในชุมชนให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น จากผลการวิจัยพบว่า การส่งเสริม ACP ในชุมชนควรดำเนินเป็นกระบวนการกลุ่ม กระบวนการเขียน ACP ควรช่วยให้ผู้เขียนได้ใคร่ครวญถึงคุณค่าของชีวิตและความต้องการของตนเอง รวมถึงการประชาสัมพันธ์ ACP ให้ทุกภาคส่วนในชุมชนเห็นความสำคัญและตระหนักว่าเป็นสิทธิพื้นฐานของประชาชน

ภาพที่ 1 การพัฒนาแกนนำผู้ดูแลนำเขียนสมุดเบาใจให้กับผู้สูงอายุของชุมชนกรุณาพะตง

สำหรับการส่งเสริม ACP สำหรับผู้สูงอายุในชุมชน สรุปปัจจัยสำเร็จของการขับเคลื่อนการทำงานไว้ดังนี้

(1) ความต่อเนื่องของการขับเคลื่อนโครงการ เนื่องจากการส่งเสริม ACP ในชุมชนไม่สามารถดำเนินการสำเร็จได้ด้วยโครงการเดียวหรือครั้งเดียว แต่มาจากการดำเนินการอย่างต่อเนื่องจากการพัฒนาสมรรถนะผู้ดูแลมาเป็นแกนนำหรือกระบวนกรชุมชน การเสริมพลังแกนนำส่งเสริม ACP ให้กับผู้สูงอายุและผู้ป่วยในชุมชน รวมถึงการประเมินประสิทธิภาพการส่งเสริม ACP ในชุมชนเพื่อนำมาปรับแนวทางและปัญหาในชุมชนอย่างต่อเนื่อง 

(2) การทำโครงการบนฐานปัญหาในพื้นที่ เกี่ยวข้องกับการศึกษาสถานการณ์และปัญหาของพื้นที่เพื่อนำมาพัฒนาเป็นโครงการสำหรับการแก้ปัญหา ตัวอย่างเช่น โครงการของชุมชนกรุณาพะตงมาจากปัญหาที่แกนนำประสบจากการทำงานส่งเสริม ACP ในชุมชน เช่น ขาดบุคลากร ผู้ดูแลหมดไฟหรือไม่สามารถดูแลใจตนเองได้ ผู้ดูแลกังวลเรื่องการพูดคุยเรื่องการเตรียมตัวตาย หรือแกนนำมีปัญหาการทำ ACP ในกลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็ง เป็นต้น ปัญหาเหล่านี้มาจากชุมชน ปัญหาโครงการไม่ควรมาจากภายนอกหรือความต้องการของกระบวนกรชุมชน

(3) การเสริมพลังชุมชน เกี่ยวข้องกับการเชื่อมั่นในกลุ่มผู้ดูแลว่ามีศักยภาพ สามารถพัฒนาและเติมโตได้อย่างต่อเนื่อง ชุมชนสามารถสร้างความรู้ที่สอดคล้องกับบริบทชุมชนเองได้ ดังนั้นกระบวนกรชุมชนจากภายนอกมีหน้าที่เป็นผู้สนับสนุนและสร้างบรรยากาศการเรียนรู้ให้กลุ่มผู้ดูแลได้ค้นพบศักยภาพของตนเอง

การมีส่วนร่วมของผู้เชี่ยวชาญของสถาบันศึกษาในพื้นที่บริการวิชาการ

ชุมชนกรุณานครสวรรค์ของ ศศิธร มารัตน์ เริ่มต้นการส่งเสริม ACP ให้ผู้สูงอายุในระบบสุขภาพที่ตนเองเป็นพยาบาลวิชาชีพและหัวหน้างานผู้สูงอายุ จากการลงเยี่ยมผู้สูงอายุพบปัญหาว่า ในชุมชนมีผู้สูงอายุ 3 กลุ่ม ได้แก่ ผู้สูงอายุติดเตียง ผู้สูงอายุติดบ้าน และผู้สูงอายุติดสังคม ทั้งสามกลุ่มนี้มีความต้องการการดูแลที่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม บุคลากรด้านสุขภาพที่มีทักษะความรู้การดูแลแบบประคับประคองและการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าให้กับผู้สูงอายุในชุมชนยังไม่เพียงพอ  ในช่วงเวลาเดียวกันยังได้ดำเนินงานวิจัยเรื่องการปรับสมดุลของผู้สูงอายุหลังการจากไปของคู่ครอง พบว่าการส่งเสริมให้ผู้สูงอายุที่อยู่ด้วยกันได้พูดคุยเรื่องการออกแบบชีวิตหากวันหนึ่งคู่ชีวิตไม่อยู่แล้วเป็นสิ่งสำคัญ การศึกษาเหล่านี้เกิดขึ้นก่อนที่จะรู้จักเครืองมือการเรียนรู้ของ Peaceful Death

ภาพที่ 2 ชุมชนกรุณานครสวรรค์นำกลุ่มผู้สูงอายุเขียนสมุดเบาใจ

หลังจากรู้จักเครื่องมือการเรียนรู้ เช่น การ์ดแชร์กัน ไพ่ไขชีวิต สมุดเบาใจ ไพ่แคร์คลับ และไพ่ฤดูฝน การทำงานของชุมชนกรุณานครสวรรค์ให้ความสำคัญกับการพัฒนาบุคลากรในพื้นที่ เช่น อสม. Cg หรือเจ้าหน้าที่ศูนย์เป็นกระบวนกรชุมชน เพื่อขับเคลื่อนการสื่อสารการดูแลแบบประคับประคองกับผู้ป่วยระยะท้าย รวมถึงขับเคลื่อนการส่งเสริมให้ผู้สูงอายุวางแผนสุขภาพในพื้นที่บริการวิชาการจังหวัดนครสวรรค์และชัยนาท ตัวอย่างเช่น ที่ชัยนาท โครงการเริ่มพัฒนากระบวนกรชุมชน โดยใช้เครื่องมือการเรียนรู้ของ PD สร้างกระบวนการเรียนรู้พัฒนาทักษะการฟัง การสื่อสาร และการดูแลใจผู้ดูแล ซึ่งทีมงานเห็นว่าก่อนที่ผู้ดูแลจะไปดูแลผู้อื่นควรมีศักยภาพดูแลตนเองได้และสามารถพูดถึงการเตรียมตัวตายของตนได้ก่อนนำกระบวนการกลุ่มให้ผู้สูงอายุเขียน ACP นอกจากนี้ วิธีการเสริมพลังกระบวนชุมชนให้มีความมั่นใจในการปฏิบัติหน้าที่ใช้แนวทาง on the job training นั่นคือหลังจากกลุ่มผู้ดูแลได้เรียนรู้ทักษะในห้องเรียน ทางทีมงานได้ส่งเสริมให้เครื่องมือไปทดลองใช้กับครอบครัวตนเอง หรือผู้ป่วยที่ตนดูแล หลังจากหนึ่งสัปดาห์จึงนำประสบการณ์มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในกลุ่มและเรียนรู้ทักษะอื่นๆเพิ่มเติม จากการทำงานได้ข้อสรุปเช่นเดียวกับชุมชนกรุณาพะตง นั่นคือผู้ดูแลในชุมชนมีศักยภาพและสามารถเป็นกระบวนกรชุมชนในการขับเคลื่อนการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าในชุมชนได้ อย่างไรก็ตาม ปัญหาของการส่งเสริม ACP ในกลุ่มผู้สูงอายุไม่ได้หมายความว่าทุกคนจะสำเร็จทั้งหมด บางท่านยอมรับการพูดคุยเรื่องการเตรียมตัวตายได้  ดังเช่นข้อความสะท้อนว่า “เอาความตายมาอยู่ข้างๆ” บางท่านยังไม่ยอมเขียนสมุดเบาใจแต่ก็ขอเก็บไว้ทบทวน อีกด้านหนึ่ง ชุมชนกรุณานครสวรรค์ได้ดำเนินการส่งเสริม ACP ให้กับผู้สูงอายุในสถานสงเคราะห์คนชรา โดยใช้ไพ่ไขชีวิตและการ์ดแชร์กัน  เป็นเครื่องมือการเรียนรู้ พบว่าทั้งสองกลุ่มต่างเปิดใจและยอมรับการเขียน ACP ผู้สูงอายุในสถานสงเคราะห์คนชราให้ความสนใจกับ ACP และทีมรู้สึกประทับใจมาก ปัจจุบันได้ชวนผู้สูงอายุในสถานสงเคราะห์เขียน ACP ราว 80 คน นอกจากนี้ การส่งเสริม ACP ขององค์กรหรือสถาบันการศึกษาปัจจัยความสำเร็จมีเพิ่มเติมดังนี้

(1) การมองปัญหาชุมชนผ่านมุมมองทางวิชาการ (องค์ความรู้) ตัวอย่างเช่น ชุมชนกรุณานครสวรรค์มองว่า การศึกษาชุมชนหรือพื้นที่ทำงานควรใช้มุมมองวิชาการ หรือกรอบคิดเพื่อสามารถวิเคราะห์ปัญหาชุมชนได้อย่างรอบด้าน ทำความเข้าใจชุมชนตามข้อเท็จจริง และเห็นว่าชุมชนมีปัญหาอะไร ยังขาดอะไร หรือต้องการอะไร

(2) การพัฒนาสมรรถนะกระบวนกรชุมชน การขับเคลื่อน ACP ในชุมชนทางหน่วยงานให้ความสำคัญกับการพัฒนาทีมงาน และแกนนำชุมชนให้มีทักษะการฟัง การสร้างพื้นที่ปลอดภัยสำหรับการสื่อสาร รวมถึงปรับ ทัศนคติของทีมงานและแกนนำให้สามารถพูดถึงการตายและการเตรียมตัวตายได้โดยไม่รู้สึกว่าเป็นสิ่งที่ไม่ควร เพื่อช่วยให้กลุ่มเป้าหมายเกิดความไว้วางใจ สื่อสารความคิดความรู้สึกของตนเองอย่างอิสระ

ปัจเจกบุคคลขับเคลื่อนการทำ ACP ในกลุ่มครอบครัวและผู้สูงอายุที่อยู่คนเดียวในเมือง

ชุมชนกรุณาสมุครสาครทำงานการพัฒนา อสม. เป็นกระบวนกรชุมชนเช่นเดียวกับพื้นที่อื่นๆ อย่างไรก็ตามจุดเปลี่ยนสำคัญของ ปิญชาดา ผ่องนพคุณ คือการตระหนักว่ากระบวนกรชุมชนไม่จำเป็นต้องทำกับกลุ่มเสมอไป และตนเองมี passion หรือการใช้พลังใจส่งเสริมให้ทุกคนในสังคมตระหนักรู้ถึงสิทธิเกี่ยวกับ Living Will และการวางแผนสุขภาพล่วงหน้า ดังนั้นจึงได้ก่อตั้งกลุ่มเบาใจแฟมิลี่ (BaoJai family) เป็นชุมชนออนไลน์ และกำหนดบทบาทตนเองเป็นผู้ให้คำปรึกษาด้านการวางแผนการเตรียมตัวตาย (death planner) เพื่อส่งเสริม ACP ในครอบครัวและผู้สูงอายุที่อยู่ในเขตเมือง กล่าวได้ว่า การทำงานส่งเสริม ACP นี้เป็นการขับเคลื่อนของปัจเจกบุคคล

ภาพที่ 3 การส่งเสริมการเขียนสมุดเบาใจให้กับผู้สูงอายุของเบาใจแฟมิลี (Baojai Family)

ในช่วงเริ่มต้นการขับเคลื่อน ACP ผ่านกระบวนการกลุ่มเช่นเดียวกับกับชุมชนกรุณาพะตง และนครสวรรค์ จากประสบการณ์พบปัญหาว่า กระบวนการกลุ่มช่วยให้ผู้สูงอายุในเมืองเขียนสมุดเบาใจ อย่างไรก็ตาม หลังจากเขียนแล้วไม่สามารถทราบได้เลยว่า ผู้สูงอายุนำสมุดเบาใจไปสื่อสารกับครอบครัวหรือไม่ เพราะการสื่อสารเรื่อง ACP กับครอบครัวนั้นเป็นเรื่องยาก บางคนเจอปัญหาว่าจะเริ่มต้นคุยอย่างไร จากปัญหานี้จึงมองว่ากระบวนกรชุมชนไม่จำเป็นต้องทำกับกลุ่มเสมอไป และเราสามารถเป็นคนกลางเพื่อช่วยสื่อสารการเขียน ACP ร่วมกันระหว่างผู้เขียน ACP กับครอบครัวของเขา นี่คือจุดเริ่มต้นของกลุ่มเบาใจแฟมิลี่และการทำหน้าที่เป็น death planner เพื่อบริการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าตามความต้องการของผู้รับบริการ ซึ่งมีทั้งผู้ป่วย และครอบครัวผู้ป่วยที่ลูกต้องการให้พ่อแม่เข้าใจและเขียน ACP แต่ไม่รู้จะเริ่มต้นอย่างไร รวมถึงผู้สูงอายุในเมือง ดังนั้นการบริการของเบาใจแฟมิลีจึงจำแนกได้ 2 ส่วน นั่นคือ (1) การบริการให้คำปรึกษาทำ ACP ร่วมกันทั้งครอบครัว (ที่พ่อแม่ และลูกมาเรียนรู้และเขียน ACP ด้วยกัน) และ (2) การบริการให้คำปรึกษาสำหรับการนำเขียน ACP แบบ private section สำหรับกลุ่มผู้สูงอายุที่โสด เป็นหม้าย หรืออยู่คนเดียวในเขตเมือง นอกจากนี้ สำหรับผู้เขียน ACP ที่อยู่คนเดียวในเขตเมือง ทางเบาใจแฟมิลีให้ข้อแนะนำเกี่ยวกับแนวคิดชุมชนกรุณา เพื่อส่งเสริมการเครือข่ายกับเพื่อนบ้านเพื่อเป็นกลุ่มดูแลกัน หรือหากถึงที่สุดท้ายแล้วไม่มีกลุ่มดูแลเลย ทางเราจะแนะนำให้ฝาก ACP ไว้กับโรงพยาบาลหรือฝ่ายเวชทะเบียนของสถานพยาบาลที่ใช้บริการเป็นประจำ บริการนี้คือสิ่งที่เบาใจแฟมิลีเชื่อมโยงกับระบบบริการสุขภาพ นอกจากนี้จากการส่งเสริมการวางแผนสุขภาพล่วงในผู้สูงอายุในระดับปัจเจกบุคคล พบว่าปัจจัยส่งเสริมความสำเร็จมีดังนี้

(1) การทำงานที่สอดคล้องกับความต้องการตนเอง กรณีนี้หมายถึงผู้ที่สนใจทำงานการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าควรเข้าใจตนเองว่า อะไรที่ทำให้เราสนใจทำงานนี้ อะไรเป็นแรงบันดาลใจ หรือพลังขับเคลื่อนการทำงานของตนเอง ตัวอย่างของเบาใจแฟมิลีพลังขับเคลื่อนการทำงานหรือแพสชั่น (passion) มาจากความปรารถรนาลึกๆของผู้ก่อตั้งเบาใจแฟมิลีที่อยากให้ทุกคนในสังคมตระหนักถึงสิทธิการอยู่ดีและตายดี

(2) การพัฒนาสมรรถนะตนเองอย่างต่อเนื่อง กระบวนกรชุมชนจำต้องการประเมินสมรรถนะตนเองว่ามีความสามารถเพียงพอหรือไม่หากเราจะชวนผู้สูงอายุทำ ACP ที่ไม่ใช้เพียงแค่เขียน Living Will แต่คือกระบวนการนำผู้สูงอายุทำความเข้าใจตนเอง ทบทวนคุณค่าและความหมายของชีวิต เพื่อกำหนดการรักษาในวาระสุดท้ายที่สอดคล้องกับความต้องการและเคารพศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ หากเราใคร่ครวญแล้วเห็นว่าตนเองยังไม่เข้าใจ ACP เพียงพอ หรือยังกังวลเกี่ยวกับการพูดคุยเรื่องการเตรียมตัวตาย จำเป็นอย่างยิ่งที่เราต้องปรับทัศนคติตนเองและพัฒนาสมรรถนะด้านความรู้และทักษะตนเองให้มั่นใจมากขึ้นก่อน

(3) การทำความเข้าใจผู้สูงอายุในพื้นที่ เกี่ยวข้องกับการรู้จักกลุ่มเป้าหมาย เพราะผู้สูงอายุแต่ละคน แต่ละพื้นที่ไม่เหมือนกัน ผู้สูงอายุในชุมชนและเขตเมืองแตกต่างกัน การทำงานกับผู้สูงอายุเราต้องศึกษาบริบทของกลุ่มเป้าหมายให้เข้าใจจริง เพื่อการสื่อสาร ACP จะได้มีประสิทธิภาพ

 (4) ผู้นำเขียน ACP ควรมีทักษะความรู้และนำเขียนสมุดเบาใจด้วยความกรุณา เนื่องจากการชวนผู้สูงอายุเขียน ACP คือการชวนผู้สูงอายุใคร่ควรญคุณค่าและความหมายชีวิตตนเอง เพื่อสามารถทำ ACP ได้อย่างสมบูรณ์ และการชวนเขียน ACP บางครั้งไม่สามารถสำเร็จได้เพียงครั้งเดียว แต่เป็นการทำงานร่วมกันอย่างต่อเนื่อง การรับฟังด้วยใจ รับฟังปัญหาอย่างต่อเนื่อง และการพัฒนาความสัมพันธ์กับกลุ่มเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเป็นกระบวนการที่ใช้เวลาและกระบวนกรต้องมีทักษะและหัวใจกรุณา

 สรุปการส่งเสริมการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าสำหรับผู้สูงอายุ ทุกคนและทุกหน่วยในสังคมสามารถเข้ามามีส่วนร่วมได้จากตำแหน่งแห่งที่ของตนเอง ไม่ว่าจะขับเคลื่อนในระดับปัจเจก ระดับชุมชน ระดับสถานบันหรือองค์กร จากตัวอย่างทั้งสามพื้นที่ที่นำมาแบ่งปันประสบการณ์เรียนรู้ Sharing Practices ครั้งที่ 1 ได้สะท้อนถึงความเป็นไปได้อย่างชัดเจน ถึงแม้ว่า ในการขับเคลื่อนในแต่ละระดับพบเจอทั้งอุปสรรค และข้อจำกัดที่แตกต่างกันบ้าง แต่จุดร่วมสำคัญคือการทำความเข้าใจปัญหาของกลุ่มเป้าหมาย การเคารพศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ และความปรารถนาที่จะให้ทุกผู้คนในสังคมเข้าถึงการบริการการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี