ผู้เขียน: เอกภพ สิทธิวรรณธนะ

Key message:

ระบบการบริบาลชุมชน (Community Caregiving Systems) คือ การทำงานร่วมกันระหว่างระบบบริการสุขภาพและระบบสุขภาพชุมชน เพื่อให้การดูแลผู้สูงอายุ ผู้ป่วยระยะยาว และผู้ป่วยระยะท้าย ครอบคลุมงานสร้างเสริมสุขภาพ การเชื่อมโยงเครือข่ายและทรัพยากรการดูแล ทั้งที่เป็นทางการและ ไม่เป็นทางการ การพัฒนานโยบายและแนวปฏิบัติของชุมชน จนเกิดผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยและผู้ดูแลที่มีคุณภาพ ครอบคลุม และยั่งยืน โดยชุมชนมีส่วนร่วมรับรู้ ร่วมออกแบบ ร่วมปฏิบัติ และร่วมวัดผล

ระบบการบริบาลชุมชนจะแข็งแรงได้ ขึ้นอยู่กับความเข้มแข็งของทั้งระบบบริการสุขภาพและระบบสุขภาพชุมชน เครือข่ายการดูแลในชุมชน ทั้งในรูปแบบทางการและไม่เป็นทางการ จึงควรเข้ามามีบทบาทสร้างสรรค์ระบบบริบาลให้เข้มแข็ง ผ่านแนวคิดและการปฏิบัติแบบชุมชนกรุณา

ระบบการบริบาลชุมชนมีหลากหลายรูปแบบ ให้การดูแลผสมผสานกัน เช่น การบริบาลโดยครอบครัว โดยผู้ดูแลรับจ้าง โดยเพื่อนบ้าน โดยนักบริบาลโดยกระทรวงสาธารณสุข กระทรวง พม. หรือท้องถิ่น โดยสถานดูแลผู้สูงอายุ หรืออาจได้รับการสนับสนุนการบริบาลโดยระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ คลินิกพยาบาลชุมชนอบอุ่น องค์กรปกครองท้องถิ่น หน่วยบริการประคับประคองในโรงพยาบาล หรือกระบวนกรชุมชนกรุณา

ความหมายของระบบการบริบาลชุมชน

การดูแลผู้สูงอายุ ผู้ป่วยระยะยาว และผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้านหรือที่ชุมชน มีองคาพยพและรูปแบบการดูแลที่หลากหลาย ไม่มีสูตรสำเร็จตายตัว ผู้ป่วยและครอบครัวจะมีคุณภาพชีวิตมากน้อยเพียงใด อยู่ที่ความพร้อม หรือ “ทุน” ที่สั่งสมมา เช่น

• ทุนชีวิต ได้แก่ ความรู้และทักษะชีวิต ตำแหน่ง บทบาท ความสัมพันธ์กับผู้คนรอบข้าง
• ทุนทางเศรษฐกิจ รายได้ เงินออม ของผู้ป่วยและครอบครัว
• ทุนทางสังคมของครอบครัวและชุมชน

นอกจากนี้ ยังขึ้นอยู่กับความเข้มแข็งของระบบบริการสุขภาพในโรงพยาบาล และระบบบริการสังคมโดยองค์กรปกครองท้องถิ่นหรือระบบสุขภาพท้องถิ่น

โครงการชุมชนกรุณาเพื่อการอยู่และตายดี เสนอว่า คุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วย ผู้ดูแล และครอบครัว เป็นผลลัพธ์จากองคาพยพส่วนต่างๆ ในชุมชนทำงานร่วมกันระหว่างระบบบริการสุขภาพและระบบสุขภาพชุมชน เพื่อให้การดูแลผู้สูงอายุ ผู้ป่วยระยะยาว และผู้ป่วยระยะท้าย และให้คำนิยามเชิงปฏิบัติการว่า ระบบการบริบาลชุมชน (Community Caregiving Systems)

ระบบการบริบาลชุมชน ครอบคลุมงานสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion) การเชื่อมโยงเครือข่ายและทรัพยากรการดูแล (Connecting Care Networks and Resources) ทั้งที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการ การพัฒนานโยบายและแนวปฏิบัติของชุมชน (Community Policy and Practice Developing) จนเกิดผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยและผู้ดูแลที่มีคุณภาพ ครอบคลุม และยั่งยืน โดยชุมชนมีส่วนร่วมรับรู้ ร่วมออกแบบ ร่วมปฏิบัติ และร่วมวัดผล

รูปแบบการบริบาลชุมชน

ระบบการบริบาลชุมชนมีรูปแบบการให้การดูแลที่แตกต่างกัน แต่ดำรงอยู่ร่วมกันในกิจวัตรประจำวันการดูแล รูปแบบการดูแลในระบบการบริบาลชุมชนที่มีอยู่เช่น

1. การบริบาลโดยสมาชิกครอบครัว (Family Caregiver) คือรูปแบบที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลโดยสมาชิกในครอบครัว โดยสมาชิกในครอบครัวเป็นผู้ดูแลหรือผู้จัดการดูแล คุณภาพการดูแลขึ้นอยู่กับความรู้ ทักษะ และ เครือข่ายของผู้ดูแล ผู้ป่วยอาจได้รับการสนับสนุนกิจวัตรประจำวัน ความช่วยเหลือทางเศรษฐกิจจากญาติที่ไม่ใช่ ผู้ดูแลหลัก ผู้ดูแลหลักอาจได้รับหรือไม่ได้รับค่าตอบแทนจากสมาชิกในครอบครัว

2. การบริบาลโดยผู้ดูแลรับจ้าง (Paid Caregiver) คือการรูปแบบแรก แต่ครอบครัวอาจจ้างผู้ดูแลมาดูแล แบบครั้งคราว (Part time) หรือจ้างประจำ (Full-time) ผู้ดูแลรับจ้างอาจมีทักษะการดูแลตั้งแต่ระดับไม่มีทักษะ การดูแลพื้นฐาน หรือการดูแลแบบมืออาชีพ ขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว และกำลังทรัพย์ใน การจ้าง

3. การบริบาลโดยเพื่อนบ้าน (Neighborhood Caregiving) คือรูปแบบการดูแลผู้ป่วยโดยสมาชิกนอก ครอบครัว เช่น เพื่อน หรือเพื่อนบ้าน ที่ไม่ใช่ญาติพี่น้องที่มีความใกล้ชิด เพื่อนบ้านอาจมีบทบาทดูแลตั้งแต่ระดับ เข้มข้น (ดูแลด้านการแพทย์ การทำความสะอาดร่างกาย การจัดหาอาหาร) ไปจนถึงการดูแลกิจวัตรประจำวัน เช่น ทำอาหารให้ ซื้ออาหารให้ มาพูดคุยเป็นเพื่อน การเชื่อมโยงการดูแล การดูแลโดยเพื่อนบ้านอาจสนับสนุน การบริบาลโดยสมาชิกในครอบครัวบางส่วน หรือดูแลแบบเต็มเวลาก็ได้

4. การบริบาลโดยผู้ให้การดูแลจากโครงการดูแลผู้ป่วยระยะยาว (Long Term Care Program) คือรูปแบบการดูแลโดยอาสานักบริบาลซึ่งจัดบริการโดย อบต. หรือเทศบาล โดยการจัดสรรเงินชดเชยโดย สปสช. ภายใต้โปรแกรมการบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงร่วมกับองค์กรปกครองท้องถิ่น โดยท้องถิ่นจะจัดผู้ให้การดูแล (Caregiver) มาให้การดูแลผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง ซึ่งปัจจุบันครอบคลุม การดูแล ผู้่ป่วยระยะประคับประคองหรือระยะท้ายด้วย โดยมีผู้จัดการดูแล (Care manager) เป็นผู้ทำแผนการดูแลและติดตามนิเทศ อย่างไรก็ตาม โครงการนี้มีจุดท้าทายคือ ค่าตอบแทนผู้ให้การดูแลในระดับอาสาสมัคร ไม่สามารถทำเป็นอาชีพได้ ขณะที่ผู้ให้การดูแลก็อาจไม่ได้ติดตามนิเทศ พัฒนาศักยภาพการดูแลอย่างต่อเนื่อง ทำให้โครงการดูแลผู้ป่วย ระยะยาวอาจมีคุณภาพไม่ถึงมาตรฐานที่ผู้ป่วยควรได้รับ และไม่ครอบคลุมทุกพื้นที่ เนื่องจากผู้ให้การดูแลอาจลาออก หรือไม่ปฏิบัติงานตามมาตรฐานการดูแล

5. การบริบาลโดยผู้บริบาลคุ้มครองสิทธิ์ผู้สูงอายุ คือรูปแบบการเยี่ยมดูแลโดยผู้บริบาลคุ้มครองสิทธิ์ผู้สูงอายุ จากกรมกิจการผู้สูงอายุ กระทรวง พม. มีแนวคิดคล้ายกับโปรแกรมดูแลผู้ป่วยระยะยาว แต่จัดบริการโดย กรมกิจการผู้สูงอายุ กระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ โครงการนี้ยังมีลักษณะนำร่องและมีข้อ ท้าทายเรื่องการบูรณาการกับระบบการดูแลผู้ป่วยระยะยาวที่บริหารอยู่เดิมโดยความร่วมมือของท้องถิ่นและ สปสช.

6. การบริบาลในสถานชีวาภิบาล/กุฏิชีวาภิบาล (Hospice Facility) คือรูปแบบการรับบริการในสถานดูแล ผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชน จัดบริการโดยชุมชน ท้องถิ่น หรือวัดที่มีความพร้อมจัดสถานที่และการดูแลผู้ป่วย ระยะสุดท้าย และผ่านการขึ้นทะเบียนเป็นสถานชีวาภิบาล โดย สปสช.จะจัดสรรเงินชดเชยให้ผู้ป่วยตามประกาศที่กำหนด ประชาชนสามารถเข้าใช้งานได้ทุกสิทธิ์

7. การบริบาลในสถานดูแลผู้สูงอายุ คือรูปแบบที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลในสถานดูแลผู้สูงอายุ (Nursing Home) ที่จัดบริการโดยภาครัฐหรือเอกชน มีบุคลากรให้การดูแลด้านกิจวัตรประจำวันเป็นหลัก และบุคลากรสุขภาพ บางส่วน การดูแลครอบคลุมการฟื้นฟูสมรรถภาพ การดูแลผู้สูงอายุ การดูแลผู้ป่วยระยะยาว และผู้ป่วยระยะท้าย

8. การสนับสนุนการบริบาลโดยระบบสุขภาพปฐมภูมิ โดย โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) หรือสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯ (สอน.) หรือศูนย์บริการสาธารณสุข (สบส.) คือรูปแบบการดูแลโดยทีมสุขภาพ ปฐมภูมิ ประกอบด้วยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข พยาบาลชุมชน หรืออาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) การดูแลโดยระบบสุขภาพปฐมภูมิมีความใกล้ชิดและครอบคลุมในการดูแลสุขภาพของประชาชนมากที่สุด โดยเฉพาะประชากรที่อยู่นอกเขตเทศบาล เจ้าหน้าที่ รพ.สต. มักมีบทบาทสำคัญในการติดตามเยี่ยมบ้านและให้ การดูแลเบื้องต้นแก่ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยระยะยาว และผู้ป่วยระยะท้าย มีบทบาทในการกำกับดูแลคุณภาพของโครงการ ดูแลผู้ป่วยระยะยาว เชื่อมโยงไปดูแลผู้ป่วยทุกสิทธิ์ในพื้นที่ มีบทบบาทในการคัดกรองผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงและนำผู้ป่วย เข้าสู่ระบบบริการตามหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

9. การสนับสนุนการบริบาลโดยคลินิกพยาบาลชุมชนอบอุ่น คือรูปแบบการดูแลในชุมชนโดยพยาบาล ซึ่งเป็น ผู้ประกอบการเปิดคลินิกพยาบาลเอกชน สมัครเป็นหน่วยบริการในเครือข่ายของ สปสช. มีบทบาทในการให้การ พยาบาลพื้นฐาน การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่บ้าน การบริหารยาตามแผนการรักษาของแพทย์ บริการตรวจรักษาโรค เบื้องต้น และจ่ายเวชภัณฑ์ที่เกี่ยวกับกิจกรรมบริการที่ให้ โดยเบิกค่าชดเชยค่าบริการจาก สปสช. ปัจจุบันมีจำนวนมากกว่า 357แห่ง (ข้อมูล พ.ศ. 2567)

10. การสนับสนุนการบริบาลโดยองค์กรปกครองท้องถิ่น คือรูปแบบที่ท้องถิ่นสนับสนุนผู้ป่วยและครอบครัว ผ่านบริการของท้องถิ่นในรูปแบบต่างๆ เช่น การรับผู้ป่วยไว้ในโปรแกรม Long Term Care ที่ท้องถิ่นเป็น ผู้จัดบริการ การปรับสภาพบ้านให้เอื้อต่อการดูแล การสนับสนุนรถรับส่งผู้ป่วย การจัดบริการธนาคารอุปกรณ์ หรือศูนย์ยืม/คืน /เช่าอุปกรณ์ดูแล การประสานเชื่อมโยงการดูแลระหว่างผู้ป่วย ครอบครัว และบริการภาครัฐหรือ เอกชนอื่นๆ ในชุมชน

11. การสนับสนุนการบริบาลโดยหน่วยบริการประคับประคองในโรงพยาบาล คือรูปแบบการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญที่มีทักษะการดูแลแบบประคับประคอง เบิกจ่ายจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยเมื่อผู้ป่วยต้องการการดูแลที่บ้านแล้ว ศูนย์ประคับประคองหรือ ศูนย์ชีวาภิบาลก็จะ ติดตาม เยี่ยมทางไกลหรือเยี่ยมบ้านได้

12. การสนับสนุนโดยกระบวนกรชุมชนกรุณา (Compassionate Communities)
กระบวนกรชุมชนกรุณา คือผู้มีบทบาทขับเคลื่อนชุมชนให้ดูแลกันเมื่อสมาชิกเผชิญความเจ็บป่วย ความตาย และการสูญเสีย กระบวนกรชุมชนกรุณามักแสดงบทบาทช่วยเติมเต็มช่องว่างในระบบการดูแลของ ครอบครัว และชุมชน เช่น การส่งเสริมความรู้ ฝึกอบรม การสร้างความตระหนักแก่สมาชิกในชุมชน การพัฒนาศักยภาพบุคลากรในชุมชนทั้งที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการ การเชื่อมโยงเครือข่ายการดูแลและ ทรัพยากรการดูแล การสร้างบรรยากาศที่เปิดกว้างต่อการดูแลความเจ็บป่วย ความตาย และการสูญเสียให้เป็น เรื่องธรรมดา การพัฒนาคุณภาพการดูแลในชุมชน เป็นต้น

กิจกรรมที่พบได้บ่อยในชุมชนที่มีปฏิบัติการชุมชนกรุณา เช่น การส่งเสริมการ วางแผนดูแลล่วงหน้าในชุมชน การจัดกิจกรรมส่งเสริมการดูแลแบบประคับประคอง การดูแลใจ ผู้ป่วยและผู้ดูแล การพัฒนาศักยภาพของทีมดูแลในชุมชนหรือองค์กรท้องถิ่น การเชื่อมโยงการประสานงาน การบริบาลในชุมชน การพัฒนาแผนงานที่เกี่ยวกับ การบริบาลในชุมชน การวิจัยชุมชนที่เกี่ยวกับการบริบาล

การเลือกรูปแบบและผสมผสานรูปแบบการดูแลผู้ป่วยของผู้ป่วยและครอบครัวขึ้นอยู่กับปัจจัยประกอบการดูแลในชุมชน ได้แก่

การมีอยู่ของรูปแบบการบริบาลในชุมชนในชุมชนมีบุคลากรการดูแลมากน้อยเพียงใด บุคลากรที่มีอยู่มีความรู้ ทักษะในการดูแลหรือไม่

ความเข้มแข็งของระบบบริการสุขภาพ ระบบบริการสุขภาพมีกำลังคนที่พร้อมใหนการดูแลมากน้อยเพียงใด มีงบประมาณ อุปกรณ์ เพียงพอต่อการสนับสนุนการดูแลหรือไม่ ผู้บริหารในระบบบริการสนใจงานบริบาล มากน้อยเพียงใด เป็นต้น

ความเข้มแข็งเครือข่ายการดูแลในชุมชน ชุมชนมีเครือข่ายอาสาสมัคร ผู้นำชุมชนที่มีความเข้าใจและสนใจ ในระบบสุขภาพชุมชนมากน้อยเพียงใด ภาวะผู้นำของเครือข่ายการดูแลในชุมชน ทักษะในการประสานความร่วมมือ ระหว่างองคาพยพต่างๆ ในชุมชนมาให้การดูแลผู้ป่วยและครอบครัว

ความพร้อมของครอบครัวด้านเศรษฐกิจ ศักยภาพของผู้ป่วยและผู้ดูแล จำนวนผู้ดูแลสภาพแวดล้อม การดูแล

ตัวอย่างกรณีการพัฒนาระบบการบริบาลชุมชนที่พึงประสงค์

กรณี 1 ป้าเขียว เป็นผู้ป่วยระยะท้ายและครอบครัวมีความรู้ทักษะในการดูแลชีวิตช่วงท้ายของตนเอง เมื่อผู้ป่วย เข้าสู่การดูแลประคับประคอง สามารถสื่อสารกันและกัน เตรียมความพร้อมด้านการเงิน แผนการดูแล มีช่องทาง ปรึกษากับบุคลากรแบบประคับประคอง ครอบครัวกำหนดหน้าที่รับผิดชอบการดูแลโดยตระหนักถึงภาระของการดูแล (Caregiver burden) ตระเตรียมไม่ให้ใครคนใดคนหนึ่งต้องรับภาระความเครียดมากเกินไป หรือรับภาระแต่เพียง ลำพัง เปิดโอกาสให้เพื่อน เพื่อนบ้านมาร่วมสนับสนุนการดูแล รับฟัง ให้ข้อมูล เตรียมพร้อมรับมือความสูญเสีย ความพร้อม ของป้า เขียวและครอบครัวเกิดจากการได้รับความรู้และข้อมูลข่าวสารประกอบการตัดสินใจที่เพียงพอ จากโครงการเมืองกรุณา กลุ่ม Peaceful Death

กรณี 2 ลุงแดง ผู้ป่วยระยะยาวที่สมาชิกในครอบครัวไม่พร้อมให้การดูแล และอยู่เพียงลำพัง ตระหนักว่าตนเอง ขาดความพร้อมด้านกำลังคนดูแลในชุมชน จึงแจ้งต่อเจ้าหน้าที่สาธารณสุขใน รพ.สต. ถึงความเสี่ยงต่อคุณภาพชีวิตใน การดูแลระยะยาวและระยะท้าย เมื่อ จนท.รพ.สต. ทราบ จึงตรวจสอบสิทธิ์ด้านสุขภาพของผู้ป่วย ปรึกษาหน่วยบริการ แบบประคับประคองในโรงพยาบาลของเครือข่าย ช่วยลงทะเบียนให้ลุงแดงอยู่ในระบบติดตามของหน่วยบริการประคับประคอง ตลอดจนจัดอาสานักบริบาลในระบบการดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิงในชุมชนมาเยี่ยมให้การ ดูแลทุกสัปดาห์ จัดหาอุปกรณ์การดูแลจากองค์กรปกครองท้องถิ่น มีการนิเทศติดตามทักษะและความพร้อมของ อาสานักบริบาล รวมทั้งการเชิญชวนเพื่อนบ้านของลุงแดงมาร่วมให้การดูแลตามความพร้อมของเพื่อนบ้าน ลุงแดง สามารถมีชีวิตใน ช่วงท้ายแม้ไม่มีญาติใกล้ชิดแม้แต่คนเดียว ได้รับการบรรเทาปวดและอาการรบกวนจากจากทีมประคับประคองและ สามารถเสียชีวิตอย่างสงบโดยชุมชนให้การดูแล การจากไปอย่างสงบนี้เกิดขึ้นจากระบบการบริบาลชุมชน ที่เข้มแข็ง โดยโครงการเมืองกรุณาสนับสนุน 1) การฝึกอบรมที่จำเป็นสำหรับเจ้าหน้าที่ CG 2) การสร้างความเชื่อมโยง การดูแลระหว่าง รพ.สต. องค์กรปกครองท้องถิ่น และหน่วยบริการแบบประคับประคอง 3) การผลักดันกำลังคน งบประมาณ​ ยา ร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 4) การผลักดัน การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย การตายอย่างไม่โดดเดี่ยว ให้เป็นวาระทางสังคม

กรณี 3 ยายดำ เป็นผู้ป่วยสมองเสื่อมไร้ญาติที่อยู่ในการดูแลของสถานดูแลผู้สูงอายุ สังกัดกระทรวง พม. กระนั้น ยายดำได้รับการดูแลที่ดี เพราะหน่วยงานต้นสังกัดเพิ่มบุคลากรในการดูแล เชื่อมโยงกับแพทย์สูงอายุและแพทย์แบบ ประคับประคองจากโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข จนมีทีมเยี่ยมสถานดูแลผู้สูงอายุเป็นประจำทุกเดือนและ สามารถให้บริการทางไกลจากหน่วยประคับประคองหากมีเหตุฉุกเฉิน เจ้าหน้าที่ของศูนย์ได้รับการฝึกอบรมการดูแล แบบประคับประคองและการดูแลความสูญเสียเพิ่มเติม ทำให้เจ้าหน้าที่มีความมั่นใจในการปฏิบัติหน้าที่มากขึ้น เจ้าหน้าที่ยังสามารถสะท้อนปัญหาอุปสรรคของการปฏิบัติงาน และได้รับการตอบสนองตามสมควรจากการส่งข้อมูล สะท้อนกลับจากเครือข่ายผลักดันนโยบาย ปัญหาเกี่ยวกับการดูแลการตายและการจัดงานศพในสถานดูแลผู้สูงอายุจึง ค่อยๆ ลดลง โครงการเมืองกรุณามีส่วนสนับสนุนนิเวศการดูแลนี้จากการเชื่อมโยงให้เกิดฝึกอบรมทักษะความรู้ที่จำเป็น การผลักดันนโยบายโดยภาคประชาสังคม การเปลี่ยนแปลงแนวปฏิบัติที่ก่อให้เกิดผลลัพธ์ถึงผู้รับบริการ เป็นต้น