โดย ทิฆัมพร สิงโตมา
ชีวาภิบาล คือ ระบบการดูแลที่เอื้อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคองครอบคลุมทั้ง 4 มิติ คือ กาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ โดยเป็นการดูแลต่อเนื่องตั้งแต่ระยะแรกจนถึงวาระสุดท้ายของชีวิต งานด้านชีวาภิบาลจึงครอบคลุมตั้งแต่การดูแลผู้สูงอายุ การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง และผู้ป่วยระยะสุดท้าย ปัจจุบันประเทศไทยกำลังขับเคลื่อนนโยบายสถานชีวาภิบาลชุมชนเพื่อเป็นหลักประกันว่าทุกคนในสังคมจะไม่ต้องถูกทอดทิ้งให้ตายอย่างโดดเดี่ยว ภายใต้กระบวนการนี้ ผู้ดูแลถือเป็นองค์ประกอบหนึ่งที่มีสำคัญในการเชื่อมโยงนโยบายมาสู่ปฏิบัติการระดับชุมชน อย่างไรก็ดี การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายเป็นงานที่มีความละเอียดอ่อน ซับซ้อน และต้องอาศัยทักษะบางประการ ผู้ดูแลผู้ป่วยระยะท้ายจึงจำเป็นต้องมีทักษะการดูแลที่เป็นมาตรฐานควบคู่กับความรู้ความเข้าใจต่อสถานการณ์ความเจ็บป่วยและการตายของชุมชนที่มีความแตกต่างไปตามบริบทของพื้นที่ กิจกรรมชีวาภิบาล sharing practice ครั้งที่ 9 เมื่อวันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2568 ได้มีการแบ่งปันความรู้เกี่ยวกับแนวทางการพัฒนาผู้ดูแลสำหรับผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชนในด้านนโยบายและบทเรียนของการทำงานในพื้นที่ สรุปประเด็นสำคัญดังนี้
1. นโยบายการพัฒนาผู้ดูแลในชุมชน
คุณรัชนี บุญเรืองศรี รองผู้อำนวยการสถาบันพัฒนาสุขภาวะเขตเมือง กรมอนามัย เล่าถึงนโยบายการพัฒนาผู้ดูแลของชุมชนชนว่ามีจุดเริ่มต้นจากนโยบายการดูและระยะยาวหรือ Long-Term Care (LTC) ของกระทรวงสาธารณสุขในปี 2559 เพื่อตอบสนองต่อโครงสร้างประชากรสูงวัยของประเทศไทย ระบบ LTC แบ่งผู้สูงอายุออกเป็น 3 กลุ่ม ตามดัชนีกิจกรรมการดำรงชีวิตประจำวัน (Activities of Daily Living: ADL) คือ กลุ่มติดสังคม กลุ่มติดบ้าน และกลุ่มติดเตียง โดยกลุ่มที่ต้องการการดูแลคือกลุ่มผู้สูงอายุติดบ้านและติดเตียง การพัฒนาหลักสูตรผู้ดูแลได้รับความร่วมมือจากองค์การความร่วมมือระหว่างประเทศของญี่ปุ่น (JICA) ที่นำระบบการฝึกอบรมของญี่ปุ่นมาปรับใช้กับบริบทของไทย โดยมีการอบรมผู้ดูแล (Caregiver: CG) กับผู้จัดการระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข (Care Manager: CM) และเป็นการทำงานร่วมกันของหลายภาคส่วน ตั้งแต่กระทรวงสาธารณสุขและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เชื่อมโยงไปถึงองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ช่วงแรกการอบรมมีเป้าหมายที่สมาชิกในครอบครัว แต่ด้วยปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจที่คนวัยทำงานขาดเวลาในการดูแลผู้สูงอายุ จึงขยายกลุ่มเป้าหมายไปสู่ประชาชนทั่วไปที่คัดเลือกโดยโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ผู้เข้าอบรมจะได้รับการฝึกทั้งภาคทฤษฎีและปฏิบัติ โดยหลักสูตรการอบรมมีการปรับปรุงเป็นระยะเพื่อให้สอดคล้องกับสถานการณ์ความเจ็บป่วยและระบบการดูแลของประเทศไทย ปัจจุบันแนวคิดเรื่องการดูแลขยายขอบเขตจากผู้สูงอายุไปสู่กลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิงทุกช่วงวัย ช่วงปี 2567-2568 เมื่อประเทศไทยเริ่มขับเคลื่อนนโยบายสถานชีวาภิบาล นิยามการดูแลยังเชื่อมโยงไปสู่แนวทางการดูแลระยะท้ายด้วย ทำให้การอบรมผู้ดูแลจำเป็นต้องมีองค์ความรู้เรื่องการดูแลประคับประคอง (Palliative Care: PC) เข้ามา
2. การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่ครอบคลุมสู่คนทุกกลุ่ม
ปัจจุบันการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายถูกบูรณาการเข้าสู่หลักสูตร CG โดยเพิ่มองค์ความรู้ด้านการดูแลแบบประคับประคองและการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning: ACP) เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีในวาระท้ายของชีวิต รวมถึงผลักดันให้การดูแลระยะท้ายเป็นส่วนหนึ่งของ Service Plan เพื่อให้สามารถเบิกจ่ายงบประมาณจากสปสช. โดยแบ่งการดูแลเป็น 3 ระยะ ได้แก่ การดูแลระยะกลาง (Intermediate Care) การดูแลระยะยาว (Long-Term Care) และการดูแลระยะท้าย (Palliative Care) เพื่อให้เกิดแนวทางการดูแลแบบองค์รวม หลักของการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชน คือ “กิน กอด เล่น เล่า” เน้นการดูแลกิจวัตรประจำวัน การให้ความรัก ความอบอุ่น และใส่ใจ การทำกิจกรรมทางสังคม และการรับฟังความรู้สึกของผู้ป่วย นอกจากความรู้เรื่องการดูแลทางกาย CG จะได้รับการพัฒนาทักษะทางอารมณ์และจิตใจ เพื่อให้สามารถเข้าใจและเห็นอกเห็นใจผู้ป่วยได้อย่างแท้จริง เนื่องจากพบว่าผู้ที่มีจิตอาสาและเข้าอบรมด้วยใจรักมีแนวโน้มทำงานระยะยาว นอกจากนี้ ยังขยายเป้าหมายไปยังกลุ่มผู้เกษียณอายุที่มีประสบการณ์ด้านการแพทย์และการศึกษาให้เข้ามามีบทบาทในระบบการดูแลนี้
ด้วยสถานการณ์ของโรคและความเจ็บป่วยที่ซับซ้อนขึ้น รวมถึงความต้องการให้งานผู้ดูแลสามารถต่อยอดไปสู่การประกอบชีพได้ การอบรมผู้ดูแลจึงพัฒนาหลักสูตรให้มีความหลากหลายและครอบคลุมบริบทการดูแลระยะท้ายมากขึ้น ดังนี้
- หลักสูตรฟื้นฟูสำหรับคนที่เคยผ่านการอบรมไปแล้ว 3 ปี เพื่อให้เกิดทักษะและความรู้ในการดูแลอย่างเท่าทัน มีการเพิ่มเนื้อหาส่วนการใช้เทคโนโลยีสมัยใหม่ เช่น การใช้ application ในการรายงานผล การใช้สมุนไพรควบคู่กับการแพทย์แผนปัจจุบัน และการดูแลเรื่องกายภาพ
- หลักสูตรอาสาบริบาลท้องถิ่น เพื่อเป็นทางเลือกสำหรับ CG และ อสม.ที่อยากผันตัวเองไปเป็นอาสาบริบาลฯ ซึ่งจะได้รับค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นตามภาระหน้าที่ที่มากขึ้น กล่าวคืองานของ CG เน้นเรื่องจิตอาสาเป็นหลัก ค่าตอบแทนจึงไม่มากนัก CG ที่ดูแลผู้สูงอายุ 5 คนขึ้นไป ได้รับค่าตอบแทนประมาณ 1,500 บาท/เดือน น้อยกว่า 5 คน ได้รับประมาณ 600 บาท/เดือน
- หลักสูตรอบรม CG 420 ชั่วโมงของกรมสนับสนุนบริการสุขภาพที่เมื่อจบหลักสูตรสามารถไปทำงานในสถานบริบาลเอกชนและได้ค่าตอบแทนตามแรงงานขั้นต่ำ
- หลักสูตรอบรมพระคิลานุปัฏฐาน (พระอาสาสมัครส่งเสริมสุขภาพประจำวัด – อสว.) เพื่อเข้ามาดูแลพระสงฆ์ที่อาพาธระยะท้ายที่ก็ต้องการผู้แลมากขึ้น
ระบบการผลิตผู้ดูแลเป็นการทำงานร่วมกันของภาคีเครือข่าย เริ่มจากกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งประกอบด้วย กรมอนามัย กรมการแพทย์ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กองบริหารการสาธารณสุข และกรมสุขภาพจิต ร่วมกับหน่วยงานภายนอก ได้แก่ กรมกิจการผู้สูงอายุ ส่วนปกครองท้องถิ่นต่างๆ และขยายมาสู่สถาบันทางศาสนาทั้งวัด โบสถ์ มัสยิด เพื่อสร้างกำลังคนของผู้ดูแลที่จะรับมือกับประชากรผู้สูงอายุที่เพิ่มขึ้น ขณะนี้งบประมาณการอบรม CG ไม่ได้อยู่ที่กระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น แต่ยังมีหน่วยงานอื่นๆ เช่น กระทรวงมหาดไทยและกระทรวงศึกษาธิการที่เข้ามามีบทบาทผลิตผู้ดูแล ซึ่งทำให้ CG ที่เป็นเรื่องของจิตอาสากลายมาเป็นทางเลือกการประกอบอาชีพของกลุ่มเยาวชนที่ขาดโอกาสทางการศึกษาได้ด้วย
3. การพัฒนาผู้ดูแลสำหรับผู้ป่วยระยะท้ายจากบทเรียนของพื้นที่
ดร.สุคนธ์ ชัยชนะ ผอ.สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯ ต.พะตง อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา เล่าถึงประสบการณ์ทำงานพัฒนาผู้ดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชนจากบทเรียนของพื้นที่ว่า เริ่มต้นจากการสำรวจปัญหา ช่องว่าง และความต้องการของพื้นที่ จากนั้นจึงนำไปออกแบบกระบวนการทำงานพัฒนาทักษะผู้ดูแลอย่างเป็นระบบผ่านโครงการอบรมเชิงปฏิบัติการและโครงการวิจัยแบบมีส่วนร่วม โดยยึดหลักการ “วงล้อมการดูแล” ที่ครอบคลุมการดูแลของทุกภาคส่วน โดยเฉพาะครอบครัวและชุมชน ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายให้เข้าถึงการตายดี จากแนวทางการทำงานของพะตงมีประเด็นน่าสนใจ ดังนี้
- การนำเครื่องมือสื่อสารความเจ็บป่วยและการตาย เช่น เกมไพ่ไขชีวิต สมุดเบาใจ และ Care Club มาปรับใช้ในการอบรมบุคลากรสาธารณสุขและผู้ดูแลให้มีความเข้าใจในกระบวนการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย เพื่อขยายผลไปสู่การสร้างบรรยากาศให้ชุมชนสามารถพูดคุยเรื่องความตาย ตระหนักถึงการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าตั้งแต่ยังมีสุขภาพดี ซึ่งจะเอื้อให้เกิดการตายดีเมื่อชีวิตวาระท้ายมาถึง
- การพัฒนาทักษะบุคลากรสาธารณสุขและผู้ดูแลตามความต้องการของพื้นที่ เช่น ฝึกทักษะการฟังเพื่อให้เข้าถึงความทุกข์ของผู้ป่วยและครอบครัว เพิ่มทักษะการประเมินภาวะผู้ป่วยระยะท้ายได้ เช่น การใช้ Palliative Performance Scale (PPS) และการสังเกตการจากการตอบสนองด้านต่างๆ เช่น การสื่อสาร การไม่กิน ไม่กลืน เพื่อออกแบบแนวทางดูแลอย่างเหมาะสมและไม่ไปเพิ่มความทุกข์ทรมานให้ตัวผู้ป่วย
- การสร้างเครือข่ายการดูแลระดับชุมชน ผ่านการพัฒนาโครงการชุมชนกรุณาและสร้างกลุ่มผู้นำผู้แลแบบประคับประคองที่ไม่จำกัดเฉพาะ CG และบุคลากรสาธารณสุข แต่ยังรวมไปถึงอสม. ชมรมผู้สูงอายุ และกลุ่มแกนนำประชาชน เพื่อสร้างความเข้าใจเกี่ยวกับการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าและแนวทางการดูแลระยะท้ายที่ถูกต้อง โดยมีเป้าหมายให้ชุมชนสามารถดูแลกันเองได้มากขึ้นและขยายแนวคิดเรื่องการดูแลระยะท้ายไปสู่วงกว้าง
- การดูแลใจผู้ดูแล ผู้ดูแลมักเผชิญกับความทุกข์และความเหนื่อยล้าจากการดูแลผู้ป่วยเป็นระยะเวลานาน พะตงจึงพัฒนาแนวทางการดูแลจิตใจและจิตวิญญาณผ่านการอบรมทักษะการรับฟังอย่างลึกซึ้ง ซึ่งเป็นหัวใจของการเยียวยาทั้งสำหรับผู้ป่วย ญาติ และตัวผู้ดูแลเอง เพื่อช่วยให้ผู้ดูแลสามารถเข้าใจและยอมรับความทุกข์ของตนเองและผู้อื่นได้ดีขึ้น ขณะเดียวกันก็ใช้สุนทรียะและศิลปะมาเป็นช่องทางให้ผู้ดูแลระบายความรู้สึกและเสริมสร้างความแข็งแกร่งทางอารมณ์ รวมถึงเป็นแนวทางที่ผู้แลสามารถนำไปใช้สื่อสารกับผู้ป่วยในชุมชนที่ไม่สามารถพูดถึงความเจ็บป่วย ความทุกข์ และความตายอย่างตรงไปตรงมาได้
- สำรวจปัญหาและถอดบทเรียนการทำงานอยู่เสมอเพื่อให้เกิดการพัฒนาระบบการดูแลที่ตอบโจทย์กับบริบทของพื้นที่ ในกรณีของพะตงพบปัญหาตั้งแต่ระดับของบุคลากร ที่ต้องยอมรับว่าการดูแลประคับประคองเป็นเรื่องใหม่ แม้จะทำงานงานด้านนี้มากว่า 7 ปีก็ยังเห็นปัญหาอยู่ การอบรม CG จึงต้องมีการฝึกปฏิบัติและลงไปทำงานกับผู้ป่วยในชุมชนจริงๆ เพื่อให้เกิดการเรียนรู้และถอดบทเรียนออกมาก รวมถึงมีเวทีพูดคุยแลกเปลี่ยนและสะท้อนการเรียนรู้ร่วมกัน เมื่อ CG มีทักษะและความพร้อม ย่อมทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวมั่นใจว่าจะได้รับการช่วยเหลือ ถ้ามีกระบวนการดูแลที่ดี คนในชุมชนจะมีการตายดีอย่างแน่นอน
4. การดูแลเป็นเรื่องของทุกคนและชุมชนสามารถออกแบบได้
จากการแบ่งปันประสบการณ์ทำงานของวิทยากรทั้งสองท่านชี้ให้เห็นว่า การดูแลผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงไม่ได้เป็นหน้าที่ของบุคคลใดบุคคลหนึ่ง แต่เป็นเรื่องของทุกคนที่สามารถมีส่วนร่วมได้ ปัจจุบันนโยบายเปิดโอกาสให้ประชาชนทุกเพศทุกวัยสามารถเข้ามาเป็นผู้ดูแลได้ โดยปรับเกณฑ์วุฒิการศึกษาให้ยืดหยุ่นขึ้น พัฒนาแนวทางการฝึกอบรมเยาวชนให้มีทักษะในการดูแล ตลอดจนทำให้บทบาทผู้ดูแลพัฒนาไปสู่การเป็นอาชีพได้ ขณะเดียวกัน ประสบการณ์ทำงานของพะตงชี้ให้เห็นว่า ระบบการพัฒนาผู้ดูแลที่ดีคือระบบที่เหมาะสมกับความต้องการของพื้นที่ที่แต่ละชุมชนสามารถออกแบบได้เอง โดยคำนึงถึงประเด็นเหล่านี้
- ) ประเมินสถานการณ์ความเจ็บป่วยและความต้องการของพื้นที่ทั้งในเชิงปริมาณและคุณภาพ เช่น จำนวน CG ที่มีอยู่มีเพียงพอแล้วหรือไม่ ยังขาดทักษะด้านใด ชุมชนต้องการผู้ดูแลแบบไหน
- บทบาทของผู้ดูแลไม่จำกัดเฉพาะผู้ที่ผ่านการอบรมเป็นทางการเท่านั้น แต่สามารถเป็นบุคคลในชุมชน เช่น เยาวชน หรือผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือกันเอง
- การดูแลสามารถมีรูปแบบหลากหลาย ทั้งการเป็นเพื่อน พูดคุย จัดยา หรือช่วยผ่อนคลาย เช่น การนวด ซึ่งสามารถพัฒนาเป็นทักษะเฉพาะทางเพิ่มเติมได้
- การอบรม CG ไม่ได้เป็นหลักสูตรบังคับ แต่ขึ้นอยู่กับเป้าประสงค์ของชุมชนด้วย ปัจจุบันหน่วยงานที่จัดอบรม CG มีมากขึ้นและงบประมาณในการผลิต CG มีหลายช่องทางด้วยเช่นกัน แล้วแต่พื้นที่ว่าจะใช้จากช่องทางใด เช่น บางพื้นที่ที่ทำเป็นวิสาหกิจดูแลผู้สูงอายุ ใช้งบประมาณจากมูลนิธิท้องถิ่น การอบรม CG อาจใช้หลักสูตรของกรมอนามัยเป็นหลักสูตรกลาง แต่มีการปรับเนื้อหาให้เข้ากับผู้ป่วยในพื้นที่
- ผู้สนใจเข้าร่วมอบรมเป็น CG สามารถไปแจ้งความจำนงที่รพ.สต.ในพื้นที่ โดยรพ.สต.ทำหน้าที่เป็นศูนย์กลางประสานการอบรมประสานระหว่างหน่วยงานต่างๆ ส่วนในกรุงเทพมหานครแจ้งความจำนงได้ที่ศูนย์บริการสาธารณสุข ทั้งนี้ การอบรม CG ที่ผ่านระบบ LTC และ PC ต้องมีการกำกับดูแล เนื่องจากผู้สูงอายุกับ PC เป็นเรื่องละเอียดอ่อน เพราะเกี่ยวกับความตายและโรค จึงจำเป็นต้องบุคลากรทางการแพทย์เข้ามาเป็นพี่เลี้ยง
