ผู้เขียน: ทิฆัมพร สิงโตมาศ

ปัจจุบันประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างสมบูรณ์ ด้วยสัดส่วนผู้มีอายุเกิน 60 ปีเกินร้อยละกว่า 20 ของประชากรทั้งหมด เมื่อจำนวนผู้สูงอายุมากขึ้น ผู้มีภาวะพึ่งพิงที่ต้องการการดูแลย่อมเพิ่มขึ้นด้วย ในการรับมือกับสถานการณ์ดังกล่าว ประเทศได้ขับเคลื่อนนโยบายชีวาภิบาลเพื่อสร้างระบบการดูแลประชากรอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ระยะแรกจนถึงวาระสุดท้ายของชีวิต ครอบคลุมทั้งการดูแลผู้สูงอายุ การดูแลระยะยาว และการดูแลระยะท้าย นอกจากผู้ดูแล (Caregiver: CG) จะเป็นองค์ประกอบหนึ่งของการเชื่อมโยงนโยบายมาสู่ปฏิบัติการระดับท้องถิ่นแล้ว ภายใต้งานชีวาภิบาลยังมีอีกตัวแสดงสำคัญ คือ ผู้จัดการการดูแล (Care Manager: CM) ที่คอยบริหารจัดการเชื่อมประสานกับหน่วยบริการสุขภาพหลายระดับให้ผู้มีภาวะพึ่งพิงเข้าถึงการดูแลอย่างเหมาะสม ชีวาภิบาล Sharing Practice ซีซั่น 2 ครั้งที่ 1 จึงชวนมาพูดคุยถึงบทบาทของ Care Manager ในงานชีวาภิบาล ผ่านมุมมองของ CM ผู้มีประสบการณ์จากหลากหลายพื้นที่ ได้แก่ คุณเอื้อมเดือน ทองจ่าม จากรพ.สต.บ้านห้วยหว้า หนองบัวลำภู คุณปภัชญา ปิติฤกษ์ หัวหน้าศูนย์การแพทย์เทศบาลเมืองลาดสวาย ปทุมธานี และ คุณสุณีย์ แสงดาว จากรพ.สต.ตลาดน้อย สระบุรี

CM คือใคร มีบทบาทอย่างไรในงานชีวาภิบาล

CM หรือ ผู้จัดการการดูแล เป็นตำแหน่งงานที่เพิ่มเข้ามาในระบบบริการสุขภาพ แต่ไม่มีการเพิ่มกำลังคน กล่าวคือ มอบหมายให้ผู้ที่ทำงานในระบบบริการสุขภาพอยู่ก่อนแล้ว เช่น พยาบาลวิชาชีพ นักกายภาพบําบัด นักวิชาการสาธารณสุข ฯลฯ มาทำหน้าที่เพิ่มเติม ส่วนมาก CM มาจากพยาบาลวิชาชีพในรพ.สต. ที่ถูกส่งไปอบรมหลักสูตร CM ของกรมอนามัย เริ่มอบรมรุ่นแรกช่วงปี 2557 ณ ขณะนั้นยังไม่มีการนำคำว่าผู้มีภาวะพึ่งพิงมาใช้เช่นปัจจุบัน แต่บางพื้นที่เริ่มขับเคลื่อนการดูแลระยะยาวไปบ้างแล้ว หากกล่าวโดยสรุปบทบาทของ CM ในงานชีวาภิบาล คือการค้นหา คัดกรอง ประเมิน วางแผน และบริหารจัดการให้ผู้มีภาวะพึ่งพิงที่ต้องการการดูแลระยะยาวและระยะท้ายให้เข้าถึงบริการสุขภาพอย่างเหมาะสม แต่หากมองลึกไปในรายละเอียดจะพบว่า งานของ CM นั้นหลากหลายและซับซ้อน ทั้งงานบริการสุขภาพ งานเอกสาร งานบริหารจัดการ และการติดต่อประสานงาน ปัจจุบันหน้าที่ของ CM ประกอบด้วย 3 ส่วนหลัก ดังนี้

1. คัดกรองผู้มีภาวะพึ่งพิงที่ต้องการดูแล โดยใช้แบบประเมินกิจกรรมการใช้ชีวิตประจำวัน (ADL) และทำงานร่วมกับ CG ที่ส่งข้อมูลเข้ามา จากนั้น CM เข้าไปประเมินซ้ำให้ทราบปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย แล้วนำมาจัดกลุ่มผู้ป่วยตามความหนักเบา เช่น ติดบ้าน ติดเตียง ระยะท้าย เป็นต้น
2. วางแผนการดูแล (care plan) และประชุมกลุ่มหารือการดูแลผู้ป่วย (case conference) ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ เช่น อสม. CG นักกายภาพบำบัด แพทย์ นักพัฒนาชุมชน และบางแห่งจะมีนักบริบาลชุมชน (Community Caregiver: CC) ด้วย เมื่อได้ care plan ก็เสนอของบประมาณจากกองทุนระบบการดูแลระยะยาว (LTC) ของสปสช. เพื่อนำมาใช้ดูแลผู้ป่วยตามแผน ส่วนนี้จะมีงานเอกสาร เช่น การกรอกข้อมูล care plan และการทำงานของ CG ลงฐานข้อมูลของกรมอนามัย และกรอกรายละเอียดผู้ป่วยลงฐานข้อมูลกองทุน LTC เพื่อประกอบการเบิกจ่าย
3. สนับสนุนและรับผิดชอบการทำงานของ CG CC ให้ดูแลผู้ป่วยตาม care plan ช่วยเรื่องการดูแลโดยตรง (เช่น ใส่สายสวน ทำแผล ให้ยา) และการเยี่ยมบ้าน รวมถึงประสานงานระหว่างชุมชน สหวิชาชีพ และภาคีเครือข่ายเพื่อจัดหาเครื่องมือ อุปกรณ์ และบุคลากรที่จำเป็นในการสนับสนุนผู้ป่วย

ปัจจุบันงบการดูแลจากกองทุน LTC อยู่ที่ 10,422 บาท/คน/ปี ส่วนหนึ่งนำไปจ่ายให้กับ CG อีกส่วนใช้ซื้อเครื่องมือ อุปกรณ์ และของใช้ที่จำเป็นของผู้ป่วย ณ ตอนนี้ถือว่าเพียงพอ เนื่องจากเป็นการถัวเฉลี่ย แต่ CM ต้องประเมินและวางแผนจัดสรรทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ ทักษะบริหารจัดการของ CM จึงสำคัญ บางครั้งหน่วยบริการสุขภาพท้องถิ่นมีทรัพยากรจำกัด CM ต้องรู้ว่ามีทรัพยากรอยู่ตรงไหนและจะดึงมาได้อย่างไร หลายครั้งต้องอาศัยเครือข่ายส่วนตัวให้การประสานงานราบรื่น เช่น ขาดแคลนถังออกซิเจน ก็ต้องประสานเครือข่ายรพ.สต.และหน่วยบริการสุขภาพอื่นให้ได้มา ไม่มีนักกายภาพบำบัด ก็ต้องประสานขอจากโรงพยาบาล เป็นต้น

ความภูมิใจของ CM

ความภูมิใจของ CM คือการได้เห็นผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเคารพศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ไม่ว่าจะเจ็บป่วยระยะใด อีกด้านคือการได้สนับสนุนกำลังใจและแบ่งเบาภาระครอบครัวผู้ป่วย เพราะการมีผู้ป่วยติดเตียงย่อมสร้างความกังวลและทุกข์ใจให้ทุกคนในบ้าน โดยเฉพาะครอบครัวที่ฐานะทางเศรษฐกิจไม่ดี ดังนั้น หากผู้ป่วยสามารถฟื้นฟูกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกตินับเป็นความภูมิใจสูงสุดของ CM คุณเอื้อมเดือน จากรพ.สต.บ้านห้วยหว้า เล่าการทำงานช่วงปี 2559-2560 ว่า หลังอบรม CM มาไม่นาน ได้ไปดูแลผู้ป่วยรายหนึ่ง เป็นชายวัยรุ่นประสบอุบัติเหตุทางถนนและผ่านการผ่าตัดกะโหลก ระหว่างเข้าไปทำ care plan กับทีมสหวิชาชีพ คนไข้มี ADL= 0 ซึ่งน่าตกใจมาก เมื่อได้ care plan ก็ร่วมกับ CG ทำการดูแลตามแผน ปรากฎว่า 3-4 เดือนต่อมา คนไข้สามารถลุกมานั่ง conference กับทีมเพื่อปรับแผนการดูแล ในปี 2568 คนไข้กลับมาจนสามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติ แต่งงานมีครอบครัว ถือเป็นกรณีศึกษาที่จำไม่ลืมและภาคภูมิใจของทีมมาก

เช่นเดียวกับคุณสุณีย์ จากรพ.สต.ตลาดน้อย เล่าถึงคุณป้าท่านหนึ่งเป็นสโตรกและติดเตียง สามีเป็นผู้พิการทางสายตา ทั้งสองคนใช้ชีวิตอย่างลำบาก แม้สามีที่มองไม่เห็นจะเคยชินกับการใช้ชีวิตในบ้าน แต่การต้องมาดูแลภรรยาติดเตียงเป็นเรื่องยากมาก หลังให้ CG กับอสม.เข้าไปดูแล คุณป้าสามารถฟื้นตัวจากผู้ป่วยติดเตียงมาติดบ้านและช่วยเหลือตัวเองเบื้องต้นได้ ทาง CM และทีมก็ดีใจ เพราะไม่เพียงช่วยให้คนป่วยสุขภาพดีขึ้น แต่ยังทำให้ครอบครัวมีคุณภาพชีวิตดีขึ้นด้วย ตัวสามีรู้สึกเบาใจ ลูกที่ออกไปทำงานก็สามารถทำงานได้เต็มที่เพื่อส่งเงินมาดูแลพ่อแม่ อีกกรณีเป็นคุณป้าท่านหนึ่ง เดิมเป็นคนร่าเริงชอบพูดคุย เมื่อกลายเป็นผู้ป่วยติดเตียงก็มีภาวะซึมเศร้า หลังเข้าไปดูแล คุณป้าสามารถเปลี่ยนมาเป็นติดบ้าน แม้จะยังเดินไม่คล่อง แต่เข็นออกมานั่งดูวิว พูดคุยกับผู้คนได้ กลับมาร่าเริงสดใสเหมือนเดิม เหล่านี้คือความภูมิใจของงาน CM ที่มีคุณค่าทางใจ

ภาระงานเพิ่ม แต่คนมีจำกัด

เนื่องจากบทบาทของ CM เป็นงานที่เพิ่มเข้ามาจากภาระงานประจำที่ต้องรับผิดชอบอยู่แล้ว ทั้งยังมีข้อกำหนดว่า CM ต้องผ่านการอบรมตามหลักสูตรของกรมอนามัย ภาระงานนี้จึงไม่สามารถมอบให้คนอื่นทำแทนได้ ด้วยสถานการณ์ผู้มีภาวะพึ่งเพิ่มขึ้น งานดูแลจึงเพิ่มขึ้นตาม เมื่อจำนวนคนมีเท่าเดิม CM จึงอยู่ในภาวะงานล้นมือ โดยเฉพาะ CM ที่ทำงานในหน่วยบริการสุขภาพที่มีบุคลากรจำกัด คุณเอื้อมเดือนมองว่า สถานการณ์สุขภาพของประชากรในชนบทเปลี่ยนไปมากจาก 10 ปีก่อน ผู้สูงอายุเจ็บป่วยด้วยโรคกลุ่ม NCDs มากขึ้น เช่นเดียวกับโรคสมองเสื่อมที่เพิ่มตามการขยายตัวของจำนวนผู้สูงอายุ ในปี 2566-2567 เธอเป็น CM เพียงคนเดียวของพื้นที่ ต้องจัดการแผนการดูแลผู้ป่วย 43-46 คน ชุมชนที่รับผิดชอบมีคนติดเตียงตั้งแต่ต้นซอยถึงท้ายซอย บางวันต้องขับรถ refer ด้วย ทั้งต้องประสานงาน ทำ direct care รวมถึงงานเอกสารเบิกจ่ายจำนวนมาก เพราะด้วยกฎระเบียบต่างๆ เอกสารของ LTC จึงค่อนข้างเยอะ หากอปท.มีการเปลี่ยนเจ้าหน้าที่ใหม่ การประสานงานก็จะยากขึ้นอีก สถานการณ์พึ่งเริ่มดีขึ้นหลังมีพยาบาล 2 คนมาช่วยงานที่รพ.สต.ในปีงบประมาณ 2568 นอกจากนี้ การขาดแคลนบุคลากรสุขภาพยังเป็นอีกปัญหาสำคัญ เช่น นักกายภาพบำบัด แม้ CM อาจมีทักษะด้านนี้อยู่บ้าง แต่หากต้องรับงานส่วนนี้เพิ่มมาย่อมเกิดความเหนื่อยล้า ด้านคุณสุณีย์ ซึ่งเป็นพยาบาลเพียงคนเดียวของรพ.สต.ตลาดน้อยมาตั้งแต่แรกจนปัจจุบัน เคยดูแลผู้สูงอายุ 52 คน และ CG 14 คน เอกสารที่จัดการแต่ละเดือนจึงมหาศาล แม้ภาคีเครือข่ายให้ความร่วมมืออย่างดี ถึงอย่างนั้นงานเอกสารการบัญชียังเป็นภาระหนัก กรณีที่รพ.สต.โอนย้ายไปอยู่กับท้องถิ่น การเบิกจ่ายผ่านอปท.อาจมีนักการเงินการบัญชีมาช่วยแบ่งเบา หากยังไม่โอนย้าย พยาบาลที่เป็น CM ต้องรับงานเบิกจ่ายทั้งหมด

ทางออกของพื้นที่

แม้งาน CM ถูกมองเป็น “หน้าที่” หนึ่งที่บุคลากรสุขภาพในระบบต้องทำ แต่ภาวะงานล้นมือเป็นเรื่องไม่ควรมองข้าม เพราะจะส่งผลกับประสิทธิภาพการทำงานและสุขภาวะของผู้เป็น CM ในระยะยาว เพื่อแก้ปัญหานี้ CM ทั้ง 3 ท่านเสนอทางออกของพื้นที่ 4 ประการ คือ

1. การผลักดันให้ทุกตำบลมีศูนย์พัฒนาคุณภาพผู้สูงอายุเพื่อให้เบิกจ่ายโดยตรงกับทางอปท. เพราะขั้นตอนมีความซับซ้อนและใช้เวลาน้อยกว่าการเบิกจ่ายผ่านรพ.สต. ภาระเอกสารของ CM จะลดลงบ้างและได้งบประมาณค่อนข้างเร็ว ทั้งยังเป็นผลดีกับทาง CG เนื่องจากระเบียบการเงินอปท.ให้เรทค่าตอบแทน CG เป็นชม. เมื่อคำนวณครั้งในการทำงานแล้วจะได้วันละ 300 กว่าบาทตามค่าแรงขั้นต่ำ มากกว่าเรทของสาธารณสุขที่ได้ 600-1,500 ต่อเดือน
2. การเติมบุคลากรและการมีระบบ consult ที่ดี การมีบุคลากรทุกด้านอย่างเพียงพอคือปัจจัยสำคัญในการสนับสนุนงาน CM เนื่องจากผู้ป่วยหลายกรณีมีอาการซับซ้อน การให้ CM ในพื้นที่ฝึกทักษะอื่นเพิ่มเพื่อมาดูแลผู้ป่วยเป็นภาระที่หนักเกินไป หากยังไม่สามารถเติมบุคลากรที่ขาดได้ อย่างน้อยควรมีระบบ consult ที่ดีเพื่อให้การประสานบุคลากรและทรัพยากรจากหน่วยบริการสุขภาพอื่นๆ ง่ายขึ้น ระยะหลังรพ.สต. ถ่ายโอนมาอยู่กับอปท. ก็กลายเป็นคนละหน่วยงานกับสธ. หากระบบ consult ที่เชื่อมโยงไปรพ.ช.และหน่วยบริการสุขภาพระดับต่างๆ มีความชัดเจนและคล่องตัว แม้ CM ที่เข้ามาจะไม่มีประสบการณ์ทำงานในโรงพยาบาลมาก่อนหรือมีเครือข่ายทางสังคมส่วนตัวมากมายก็สามารถทำงานได้ราบรื่น
3. การนิยามหน้าที่ของ CM ปฏิบัติการและ CM บริหารให้ชัดเจน ปัจจุบันนอกจาก CM ปฏิบัติการของกระทรวงสาธารณสุข ยังมี CM บริหารที่ผลิตโดยอปท. กระทรวงมหาดไทย เข้ามาทำงานในระบบการดูแลระยะยาว โดยมาจากหลากหลายสายงานที่ไม่ใช่แค่พยาบาลและสหวิชาชีพ เช่น ปลัด ครู เจ้าหน้าที่บริหาร เนื่องจากไม่ได้เป็นสหวิชาชีพโดยตรงและมีประสบการณ์คลุกคลีกับผู้ป่วยน้อย งานดูแลของ CM บริหารจึงจำกัดในรูปแบบการให้คำปรึกษา คำแนะนำ หรือการสนับสนับสนุนทรัพยากรด้านอื่นๆ มากกว่าทำงานในระบบดูแล อย่างไรก็ดี CM บริหารสามารถเป็นส่วนหนึ่งในการสนับสนุน CM ปฏิบัติการได้ หากมีการนิยามภาระหน้าที่อย่างชัดเจน เช่น บางพื้นที่มีการแยกความรับผิดชอบให้ CM บริหารรับผิดชอบงานเอกสารการเบิกจ่าย ส่วน CM ปฏิบัติการดูแลเรื่อง care plan และการจัดระบบการดูแล ถือเป็นแนวทางหนึ่งที่ขับเคลื่อนงานดูแลให้มีประสิทธิภาพและเกิดการบูรณาการระหว่างบุคลากรสุขภาพและบุคลากรของอปท.
4. การผลักดันให้ CM มีค่าตอบแทน อันที่จริงการเก็บข้อมูล สำรวจ คัดกรอง ทำ care conference และการประเมินผู้ป่วย สามารถจ่ายค่าตอบแทนให้ CM ได้ โดยคิดเป็นผู้ป่วยรายละ 50 บาท/ปี เกณฑ์นี้มีอยู่ในแนบท้ายประกาศของสปสช. บางพื้นที่ตั้งไว้เพื่อให้ CM มีค่าตอบแทนเล็กๆ น้อยๆ เวลาลงพื้นที่ประเมิน ซึ่งไม่ใช่แค่ทุก 3 เดือน เพราะเวลาผู้ป่วยมีปัญหา CM ต้องลงไปดู แต่ทางปฏิบัติ CM มักไม่ค่อยตั้งเบิกกัน จะเน้นไปเบิกให้ CG และการซื้ออุปกรณ์ดูแล เพราะมองว่าเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยมากกว่า จริงอยู่ที่ CM ภูมิใจและมีความสุขเวลาเห็นคนป่วยดีขึ้น แต่หากทำให้ภาระงานที่เพิ่มขึ้นมาตรงนี้มีค่าตอบแทนก็เป็นเรื่องดี ยิ่งช่วงหลังมีเรื่องการดูแลที่บ้านมากขึ้น ภาระงาน CM หนักขึ้นเรื่อยๆ CM จึงควรได้รับการสนับสนุนในสิ่งที่ควรได้ การกำหนดเกณฑ์การทำงานของ CM ให้ชัดเจนว่า ดูแลผู้ป่วยเท่าไหร่และได้รับค่าตอบแทนเท่าไหร่ อาจเป็นทางหนึ่งในการสร้างขวัญกำลังใจให้กับ CM ที่เข้าไปขับเคลื่อนการดูแลผู้สูงอายุ แต่ค่าตอบแทนไม่ควรจะเยอะเกินไปจนกลายเป็นภาระงบประมาณของประเทศ

บทบาทของ CM กับการดูแลระยะท้าย

การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายและสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อให้ตายดีเป็นอีกงานสำคัญของ CM ในมุมของ คุณปภัชญา การสร้างสถานชีวาภิบาลชุมชนเป็นเรื่องดี แต่อาจเกินขอบเขตและงบประมาณของอปท. ดังนั้น เป้าหมายหลักของท้องถิ่นตอนนี้คือการเสริมพลังให้ CG และนักบริบาลเข้าไปช่วยแบ่งเบาภาระของญาติเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างดีที่สุดจนถึงวาระสุดท้าย ด้านคุณสุณีย์มองว่า ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชนดีขึ้นมาก เพราะมีทีม Palliative Care จากโรงพยาบาลเข้ามาสนับสนุนการทำงานของพยาบาลรพ.สต. เนื่องจากผู้ป่วยที่เลือกแผนการดูแลแบบประคับประคอง ญาติและผู้ป่วยจะได้รับการสื่อสารจากรพ.มาระดับหนึ่งแล้ว เมื่อมีระบบการเยี่ยมบ้านร่วมกันและการใช้ยาหรือสมุนไพรช่วยบรรเทาอาการ ทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากสามารถเสียชีวิตอย่างสงบที่บ้าน ญาติรู้สึกสบายใจ พร้อมรับการจากลา ทาง CM กับ CG ทำงานง่ายขึ้น

สำหรับคุณเอื้อมเดือน การดูแลระยะท้ายเป็นเรื่องของศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์และโอกาสของพยาบาลชุมชนที่ได้อยู่กับผู้คนตั้งแต่เกิดจนตาย เป็นงานที่มีคุณค่าและความหมายสำหรับ CM ทุกคน ในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย การจัดการอาการทางกาย เช่น ความเจ็บปวดและความเหนื่อยเป็นสิ่งสำคัญ เช่นเดียวกับการทำให้ญาติมีความเข้าใจอาการของผู้ป่วยเพื่อจะได้เตรียมพร้อมจากลาและส่งผู้ป่วยให้จากไปอย่างสงบ ทั้งนี้ การดูแลประคับคองเป็นสิ่งที่พูดกันมานานแล้ว แต่การสื่อสารเรื่องการเตรียมตัวตายยังเป็นเรื่องท้าทายของสังคมไทย แม้ปัจจุบันเปิดกว้างมากขึ้น ทว่าหลายพื้นที่ยังมีข้อจำกัดด้านวัฒนธรรมและความเชื่อในการพูดถึงความตาย ดังนั้น นอกจากบุคลากรสุขภาพที่เข้าไปขับเคลื่อนการดูแลประคับประคอง การมีกระบวนกรชุมชนทำหน้าที่สื่อสารเรื่องการอยู่และตายดีให้กับคนในพื้นที่ก็สำคัญ จากประสบการณ์กับคนในชุมชน เวลา CG และ CM เข้าไปบอก เขาอาจจะไว้ใจหรือไม่เชื่อเลยก็ได้ หากมีคนช่วยเตรียมตัวมาก่อน เมื่อคนมีความตระหนักและเข้าใจเรื่องการเตรียมตัวตาย CM และ CG จะมีความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายมากขึ้น ส่วนญาติก็ประเมินได้ว่านี่คืออาการระยะท้ายจริงๆ จะไม่กระวนกระวายพาผู้ป่วยมารพ. ให้นอนพักที่บ้านแล้วเตรียมการจากลาให้ดีที่สุด อย่างไรก็ตาม การพูดเรื่องความตายเป็นเรื่องละเอียดอ่อน ต้องมีกระบวนการค่อยเป็นค่อยไป เคารพต่อความเชื่อและวัฒนธรรมของครอบครัว ทั้งหมดนี้สะท้อนว่าการดูแลระยะท้ายไม่ใช่แค่การดูแลทางกาย แต่ยังต้องคำนึงถึงมิติทางใจ จิตวิญญาณ และบริบททางสังคมวัฒนธรรมของพื้นที่