การจัดตั้งศูนย์ Palliative Care ในโรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลชุมชน
ผู้เขียน: ดิเรก ชัยชนะ
เมื่อสังคมเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุอัตราการเกิดย่อมน้อยกว่าอัตราการตาย ในปัจจุบันสังคมไทยมีอัตราการตายราวหกแสนคนต่อปีและคาดการณ์ว่าในอีกสิบห้าปีข้างหน้าอาจเพิ่มขึ้นถึงหนึ่งล้านคนต่อปี ขณะเดียวกัน เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ดีขึ้นได้ช่วยยื้อชีวิตของผู้ป่วยนานขึ้น ดังนั้นการขับเคลื่อนระบบชีวาภิบาลที่การเชื่อมโยงการดูแลระหว่างสาขาการดูแลผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเรื้อรัง และผู้ป่วยแบบประคับประคอง ระหว่างโรงพยาบาล ชุมชน และบ้าน และการจัดตั้งสถานชีวาภิบาลหรือศูนย์การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care: PC) ในโรงพยาบาลและชุมชนจึงเป็นประเด็นสำคัญ ด้วยเหตุนี้ Peaceful Death ได้จัดวงคุยชีวาภิบาล: Sharing Practices ครั้งที่ 5 ในหัวข้อ “การจัดตั้งศูนย์ Palliative Care ในโรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลชุมชน” เมื่อวันที่ 28 พฤศจิกายน 2567 โดยมีวิทยากรร่วมแบ่งปันประสบการณ์การจัดตั้งศูนย์ Palliative Care ในโรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลชุมชน 3 ท่าน ได้แก่ นพ.หะริน เอี่ยมวิถีวนิช นายแพทย์ชำนาญการ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว โรงพยาบาลห้วยยอด นพ.วัชรพงษ์ รินทระ หัวหน้ากลุ่มงานเวชศาสตร์ประคับประคอง โรงพยาบาลขอนแก่น คุณเกตุแก้ว นิลยาน ผอ.กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ และมีคุณวรรณา จารุสมบูรณ์ ประธานมูลนิธิสถาบันวิจัยและพัฒนาชุมชนกรุณาฯ และกลุ่ม Peaceful Death เป็นผู้ดำเนินการชวนคุณ บทความนี้เป็นผลการถอดบทเรียนจากประสบการณ์ของวิทยากรเกี่ยวกับการจัดตั้งศูนย์ Palliative Care ของโรงพยาลศูนย์ โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลในพื้นที่เมืองหลวงอย่างกรุงเทพมหานคร ตามลำดับดังนี้
การจัดตั้งศูนย์ Palliative Care ของโรงพยาบาลขอนแก่น
โดยทั่วไประบบงานชีวาภิบาลมี 3 ส่วน ได้แก่ งานดูแลผู้สูงอายุ (Geriatic Care) งานดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง (Long Tearm Care: LTC) และงานดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) สำหรับโรงพยาบาลขอนแก่นงานทั้งสามส่วนนี้แยกกัน วิทยากร นพ.วัชรพงษ์ รินทระ ได้อธิบายว่างาน Palliative Care ควรจะแยกออกมาจากงาน Intermediate Care หรือระบบการดูแลระยะกลาง เพราะหากงานทั้งสองอยู่ด้วยกันงานการดูแลประคับประคองจะเติบโตได้ยาก สำหรับศูนย์ PC ของโรงพยาบาลขอนแก่นดำเนินการ 3 ส่วน ได้แก่ (1) Hospital-based PC ซึ่งทำหน้าที่การให้คำปรึกษาสำหรับผู้ป่วยนอก (OPD consult) ผู้ป่วยใน (IPD consult) และปัจจุบันได้พัฒนาจาก PC-based Conner เป็น PC Ward ที่สามารถรองรับผู้ป่วยได้ 500 – 600 เคสต่อปี ในอนาคตวางแผนจะขยายเป็น ICU PC (2) Community-based PC เป็นบทบาทของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวที่ทำหน้าที่ดูแลระดับปฐมภูมิ (Primary Care) รวมถึงการติดตามดูแล Home Ward กุฏิชีวาภิบาล และ Nursing Home และ (3) Advance Care Planning เช่น คลินิกเบาใจ การเขียน ACP และ e-ACP ส่วนนี้ไม่ได้ดำเนินการมากนัก บุคคลกรมีจำกัดและภาระงานของโรงพยาบาลที่ค่อนข้างแน่น
สำหรับการส่งเสริมให้ประชาชนเข้าถึง PC ในช่วงเริ่มต้นที่ผู้ป่วยไม่เยอะจะไม่เกิดปัญหา แต่เมื่อผู้ป่วยเริ่มใช้บริการส่วนของ PC เพิ่มขึ้นพบว่า บุคลากรทางการแพทย์มีจำนวนไม่พอ เนื่องจาก Palliative Care ยังไม่มีโครงสร้างที่ชัดเจนในระบบบริการสุขภาพ ดังนั้นความมั่นคงและความก้าวหน้าทางอาชีพ รวมถึงการพัฒนามาตรฐานของการบริการจึงขาดความชัดเจนเช่นกัน ประเด็นนี้โรงพยาบาลขอนแก่นซึ่งอยู่ในเขตสุขภาพที่ 7 มีการแก้ปัญหาประเด็นนี้อย่างต่อเนื่อง โดยกำหนดให้ศูนย์ PC ของโรงพยาบาลขอนแก่นอยู่ภายใต้ระบบบริการสุขภาพทุติยภูมิและตติยภูมิ และส่วนของการพยาบาล PC ก็ได้แยกออกมาต่างหาก โครงสร้างศูนย์โรงพยาบาลขอนแก่นนี้บ่งบอกได้ว่า บุคลากรทางการแพทย์และพยาบาลที่ทำงาน PC มีโอกาสเติบโตทางวิชาชีพ อย่างไรก็ตาม วิทยากรได้เน้นย้ำว่าการจัดตั้งศูนย์ PC ในโรงพยาบาล ความชัดเจนของโครงสร้างที่กำหนด PC ไว้ในระบบบริการสุขภาพมีความสำคัญมาก ดังนั้นการแก้ปัญหาและการกำหนดโครงสร้างให้ถูกต้องเหมาะสมไม่ควรอยู่เฉพาะในระดับเขต แต่ควรกำหนดมาจากนโยบายส่วนกลาง นอกจากนี้ ปัจจัยสำคัญที่สนับสนุนให้ศูนย์ PC ของโรงพยาบาลขอนแก่นสำเร็จและมีความยั่งยืนมาจากการให้ความสำคัญกับการพัฒนาบุคลากร การส่งเสริมความรู้ด้าน PC ให้บุคลากรทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง และการพัฒนาระบบฐานข้อมูลที่สามารถแสดงข้อมูลเชิงประจักษ์ เพื่อแสดงข้อมูลให้ผู้บริหารได้รับรู้ว่า PC ward มีผู้ป่วยใช้บริการเพิ่มขึ้นเท่าไรต่อปี และช่วยลดค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลได้เท่าไร

โรงพยาบาลห้วยยอด นพ.หะริน เอี่ยมวิถีวนิช นายแพทย์ชำนาญการ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว กล่าวว่าการจัดตั้วศูนย์ Palliative Care ของ รพ.ห้วยยอดแตกต่างจากโรงพยาบาลขอนแก่น เนื่องจากในปี 2555 ทางโรงพยาบาลได้รับเลือกให้เป็นโรงพยาบาลนำร่องสร้างศูนย์ดูแลผู้ป่วยพิการจากอุบัติเหตุและโรคเรื้อรังหรือเรียกว่าตึกอโรคยาศาล ในขณะนั้นโรงพยาบาลมีเพียงแพทย์ทั่วไป แต่ด้วยงานประคับประคองเริ่มเป็นที่สนใจจึงได้กำหนดตึกอโรคยาศาลเป็นศูนย์ Palliative Carre โดยเริ่มจากการเตรียมพัฒนาบุคลากรด้านการดูแลแบบประคับประคองด้วยการส่งแพทย์และพยาบาลไปเรียนรู้ที่ศูนย์การุณรักษ์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น รวมถึงการจัดอบรมความรู้ด้านการดูแลแบบประคับประคองให้เจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาล และรพ.สต.เครือข่าย จนถึงในปี 2559 จึงเริ่มเปิดบริการการดูแลแบบประคับประคอง และปี 2566 เปิดเป็นคลีนิคผู้สูงอายุตามนโยบายกระทรวงสาธารณสุข ศูนย์ PC ของรพ.ห้วยยอดมีการให้บริการ PC ward การลงเยี่ยมบ้าน การดูแลเคส OPD (บริการเต็มวัน) การให้คำปรึกษา การลงเยี่ยมบ้าน รวมถึงการบริการอบรมให้นักศึกษาแพทย์ด้าน PC นอกจากนี้ การดูแลแบบประคับประคองมีการดูแลแบบสหวิชาชีพ ที่ผู้เชี่ยวชาญด้านแพทย์แผนปัจจุบัน แพทย์แผนไทย และแพทย์แผนจีน นักกายภาพบำบัด และนักโภชนากร เป็นต้น ร่วมลงเยี่ยมบ้านเพื่อรวมดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมด้านกาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณ และหากผู้ป่วยเข้าสู่ช่วงวารสุดท้านของชีวิตจะมีการประสานงานกับผู้นำทางศาสนาตามความเชื่อของผู้ป่วย เพื่อดูแลด้านจิตวิญญาณ โดยเป้าหมายของศูนย์ PC คือเป็นศูนย์ที่ดูแลในช่วงวาระสุดท้ายชีวิตได้ ในปัจจุบันทางโรงพยาบาลได้ทำงานร่วมกับ Peaceful Death ซึ่งช่วยให้เข้าใจเกี่ยวกับการดูแลแบบประคับประคองและการวางแผนสุขภาพล่วงหน้าเพิ่มมากขึ้น จึงได้จัดคลินิกเบาใจ แต่การบริการส่วนนี้ยังมีข้อจำกัดด้านบุคคลากร
เมื่อนโยบายชีวาภิบาลได้ถ่ายทอดลงมา โรงพยาบาลห้วยยอดตอบรับนโยบายโดยได้ประสานงานกับภาคีเครือข่ายอย่างบ้านพักคนชรา และกุฏิชีวาภิบาลของวัดห้วยยอด เพื่อร่วมเป็นเครือข่ายการขับเคลื่อนงานชีวาภิบาลร่วมกับโรงพยาบาล โดยโรงพยาบาลเป็นตัวกลางการเชื่อมโยงระบบชีวาภิบาลระหว่างโรงพยาบาล บ้าน และชุมชน รวมถึงการส่งเสริมการพัฒนาบุคลากรด้าน PC เพิ่มขึ้นเพื่อทำงานในพื้นที่ เช่น หลักสูตรการอบรมดูแลพระอาพาธ หลักสูตรอบรมการวางแผนสุขภาพล่วงหน้า เป็นต้น ในปัจจุบันศูนย์ PC ของโรงพยาบาลห้วยยอดดำเนินการเพิ่มเติมคือการขับเคลื่อนงานชุมชนกรุณาสู่ชุมชน เพื่อให้ชุมชนได้รับรู้เกี่ยวกับการดูแลแบบประคับประคอง และการวางแผนสุขภาพล่วงหน้า กล่าวได้ว่า สำหรับการจัดตั้งศูนย์ Palliative Care ของโรงพยาบาลชุมชนเกี่ยวข้องกับการพัฒนาความรู้ให้บุคลากรทางการแพทย์และพยาบาล การเพิ่มจำนวนบุคลากรทำงานด้าน Palliative Care ในโรงพยาบาล วิสัยทัศน์ของผู้บริหารในการขับเคลื่อนศูนย์ PC ให้เชื่อมโยงกับนโยบาลกลาง และตอบสนองความต้องการของชุมชน นอกจากนี้ การขับเคลื่อนศูนย์ PC ของโรงพยาบาลในชุมชนมีการทำงานกับหลายระดับ ทั้งเป็นตัวกลางประสานงานเชื่อมกับโรงพยาบาลศูนย์กับชุมชน และการทำงานร่วมกับชุมชนและภาคประชาสังคมในพื้นที่เพื่อสร้างการมีส่วนร่วมเป็นภาคีขับเคลื่อน Palliative Care ในชุมชน

การจัดตั้งศูนย์ Palliative Care ของโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ในพื้นที่กรุงเทพ
โรงพยาบาลราชพิพัฒน์เริ่มต้นการดูแลแบบประคับประคองสำหรับกลุ่มผู้ป่วยอายุรกรรมซึ่งมีจำนวนมากจึงเริ่มต้นด้วยการนำคลีนิคผู้สูงอายุและคลีนิคประคับประคองให้อยู่ในพื้นที่เดียวกัน เพื่อให้การดูแลผู้สูงอายุและการคัดกรองผู้ป่วย Palliative Care จะได้สะดวกต่อการปฏิบัติงานของแพทย์ เมื่อผู้ป่วย PC เพิ่มมากขึ้นจึงได้สร้างหอผู้ป่วยชีวาภิบาล 15 เตียง และหลังดำเนินการมา 15 ปี คุณเกตุแก้ว นิลยาน ผอ.กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ได้กล่าวถึงผลการดำเนินการของโรงพยาบาลว่า ศูนย์ PC ไม่ได้ขาดทุนแต่ก็ไม่ได้ทำรายได้จากหอผู้ป่วย PC อย่างไรก็ตาม ปัจจัยที่สร้างผลกระทบอย่างแท้จริงคือ การลดค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล และได้รับเงินบริจาคหลังผู้ป่วยเสียชีวิต ซึ่งส่งผลให้โรงพยาบาลสามารถขยายเตียงเป็น 64 เตียง ในปี 2565 หลังจากเสร็จสิ้นการเลือกตั้งผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ทางโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ได้นำเรื่อง PC เสนอเป็นนโยบาย โดยนำการดูแลแบบประคับประคองเป็นส่วนหนึ่งของการบริการสุขภาพของเขตสุขภาพที่ 13 ซึ่งนำไปสู่การขยายาศูนย์ PC ไปยังโรงพยาบาลทั้งสี่มุมเมืองของกรุงเทพมหานคร และในปี 2567 เมื่อมีนโยบายชีวาภิบาล ทางโรงพยาบาลราชพิพัฒน์มีเป้าหมายต่อยอดการบริการด้าน PC โดยมองเห็นช่องทางการทำงานกับศูนย์ Nursing Home ในกรุงเทพซึ่งมีถึง 600 กว่าแห่ง แต่ที่ขึ้นทะเบียนถูกต้องตามกฎหมายมีเพียง 300 แห่ง ดังนั้นทางโรงพยาบาลต้องการทำงานกับกลุ่มนี้ในการขับเคลื่อนแนวคิด PC โดยทางโรงพยาบาลได้วิเคราะห์ต้นทุนการจัดตั้ง PC เพื่อนำประเด็นนี้ไปคุยกับ สปสช. สำหรับช่วยแก้ปัญหาเรื่องการเบิกจ่ายให้กับศูนย์ Nursing Home แล้วจึงนำศูนย์เหล่านี้ทั้งที่ขึ้นทะเบียนและไม่ได้ขึ้นทะเบียนมาพูดคุยเกี่ยวกับมาตรฐานการบริการ พร้อมทั้งค่อยๆ เพิ่มแนวคิด Palliative Care เข้าสู่การบริการของ Nursing Home ในขณะนี้การทำงานอยู่ระหว่างการดำเนินการและประสานงานกับ สปสช.

ระบบการบริการ PC ของโรงพยาบาลราชพิพัฒน์มีบริการทั้งผู้ป่วย OPD และ IPD การลงเยี่ยมบ้านผู้ป่วยของทีมสหาวิชาชีพร่วมกับแพทย์แผนไทย แพทย์แผนจีน และกายภาพบำบัด แล้วแต่กรณีของผู้ป่วย และมีบริการการให้คำปรึกษาการดูแล PC ผ่านออนไลน์ หรือ Telemedicine กับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชน นอกจากนี้ ศูนย์ได้พัฒนานวัตกรรมการติดตามและการสื่อสารกับบุคลกรทางการแพทย์ของหน่วงงานอื่นๆ ในโรงพยาบาลคือ ใช้ Wrist band เพื่อเป็นสัญลักษณ์บ่งบอกว่า ผู้ป่วยคนนี้ตกลงรับบริการ Palliative Care และหากมีการรักษาหรือเปลี่ยนแปลงแผนการรักษาต้องติดต่อศูนย์ PC นอกจากนี้ การบริการเพิ่มเติมให้ผู้ป่วยนอกที่จำเป็นต้องเดินทางมารับการรักษาที่โรงพยาบาล ทางโรงพยาบาลได้ประสานกับ สปสช. เพื่อของบสนับสนุนค่าการเดินทางสำหรับกลุ่มเปราะบางและผู้พิการ กล่าวได้ว่า ความสำเร็จของการจัดตั้งศูนย์ Palliative Care ของโรงพยาบาลราชพิพัฒน์เกี่ยวข้องกับ วิสัยทัศน์ของผู้บริหาร การมองเห็นกลุ่มลูกค้าหรือผู้ป่วย การเข้าใจความต้องการของผู้ป่วยเพื่อจัด ระบบบริการให้เหมาะสม การจัดทำฐานข้อมูลที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์และความสำคัญของศูนย์ และการทำงานกับโครงสร้างการบริหารและนโยบายสาธารณสุขของพื้นที่กรุงเทพ รวมถึงการประสานงานกับกองทุน สปสช. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการบริการและเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพ

สรุป
การจัดตั้งศูนย์บริการการดูแล Palliative Care ในโรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลชุมชน มีการให้บริการทั้งแบบผู้ป่วย OPD และ IPD ที่โรงพยาบาล การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน การลงเยี่ยมบ้าน รวมถึงการบริการให้คำปรึกษาระยะไกลหรือ telemedicine เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าถึงการบริการดูแลแบบประคับประคอง ศูนย์ Palliative Care ในโรงพบาบาลศูนย์และโรงพยาบาลชุมชนได้สร้างผลกระทบเชิงบวกต่อการสร้างสรรค์สังคมแห่งการเกื้อกูล การประสานงาน และการขับเคลื่อนประเด็นปัญหา ที่สามารถสร้างผลกระทบของการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบายต่อการพัฒนาระบบชีวาภิบาลให้มีประสิทธิภาพขึ้น นอกจากนี้ วิทยากรยังสะท้อนถึงความสำคัญของศูนย์ Palliative Care ในอีกด้านด้วยว่า ศูนย์ PC เป็นเหมือนพื้นที่เตรียมพร้อม พื้นที่เตรียมใจของครอบครัวผู้ป่วยก่อนที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตหรือพาผู้ป่วยกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน กล่าวคือการมีศูนย์ PC ในโรงพยาบาลเป็นพื้นที่ของการสื่อสารทำความเข้าใจกันระหว่างครอบครัวเพื่อการตัดสินใจร่วมกัน ร่วมถึงเป็นพื้นที่การเรียนรู้ของแพทย์ พยาบาลกับครอบครัวผู้ป่วย ดังนั้นการมีศูนย์ Palliative Care ในโรงพยาบาลกล่าวได้ว่ามีความสำคัญอย่างมาก สำหรับข้อเสนอแนะการจัดตั้งศูนย์ Palliative Care นพ.วัชรพงษ์ รินทระ เสนอว่า ช่วงเริ่มต้นอาจเริ่มด้วยการให้บริการที่ไม่มากนักอาจ 4-5 เตียง แล้วค่อยเรียนรู้ พัฒนาบุคลาการ และขยายขนาดของการบริการ สำหรับคุณเกตุแก้ว นิลยาน กล่าวถึงการพัฒนารูปแบบการบริการที่หลากหลายที่สอดคล้องกับความต้องการและบริบทของผู้ป่วยในพื้นที่ รวมถึงการพัฒนาบุคลากรการพยาบาลประคับประคองให้มีความรู้ และมีความก้าวหน้าทางอาชีพให้มีความชัดเจน การจัดตั้งศูนย์ PC ควรมีการวิเคราะห์บริบท และกำหนดวิสัยทัศน์ของโรงพยาบาลให้ชัดเจน สำหรับโรงพยาบาลชุมชนอย่างห้วยยอดที่ทำงานหลายระนาบ และทำงานกับคนหลายกลุ่ม นพ.หะริน เอี่ยมวิถีวนิช อธิบายถึงปัจจัยความสำเร็จของการจัดตั้งศูนย์ PC ในชุมชนคือการสร้างความสัมพันธ์กับภาคีเครือข่ายในชุมชนหรือการค้นหา Key Person ในพื้นที่ เพื่อสื่อสารให้เห็นว่า การดูแลแบบประคับประคองสำคัญอย่างไร และสร้างการเรียนรู้กับชุมชนอย่างต่อเนื่องว่า การทำงาน Palliative Care ไม่ใช่การเพิ่มภาระงาน แต่คือการดูแลคุณภาพชีวิตสมาชิกชุมชน ซึ่งอาจเป็นคนในครอบครัวของเราก็ได้
โดยสรุปการจัดตั้งศูนย์ Palliative Care อาจมีความแตกต่างกันไปตามบริบทของพื้นที่และความต้องการของผู้ใช้บริการในพื้นที่ อย่างไรก็ตาม องค์ประกอบสำคัญที่หนุนเสริมความสำเร็จของการจัดตั้งศูนย์ Palliative Care ในโรงพยาบาล ประกอบด้วย การพัฒนาบุคลากร การกำหนด Palliative Care ให้เป็นส่วนหนึ่งของนโยบายและอยู่ในระบบการบริการสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์และพยาบาลในสายงานการดูแลแบบประคับประคองสามารถเติบโตทางวิชาชีพอย่างชัดเจนและมั่นคง การพัฒนาระบบฐานข้อมูลเพื่อช่วยสนับสนุนการบริการและตอบคำถามผู้บริหารได้อย่างชัดเจนว่าศูนย์ PC สร้างประโยชน์ด้านการเงินได้อย่างไร การส่งเสริมการเรียนรู้ การสร้างเครือข่ายกับภาคีในพื้นที่ รวมถึงการนำเทคโนโลยีมาใช้อย่างเหมาะสมกับการบริการผู้ป่วย ทั้งนี้เป้าหมายสำคัญของศูนย์ Palliative Care คือการให้ผู้ป่วยและครอบครัวผู้ป่วยเข้าถึงการใช้บริการการดูแลแบบประคังประคองที่คุณภาพและระบบการบริการที่มีประสิทธิภาพได้มากที่สุด